輸卵管遠端重度病變治療的關鍵因素分析

　　研究發現，25%～35%的女性不孕由輸卵管原因導致。當輸卵管病變嚴重，發生遠端梗阻時，可以導致輸卵管積水的形成。輸卵管積水是一種由漿液或透明液體填充的遠端阻塞和擴張的輸卵管性疾病，占輸卵管因素不孕的10%～30%。引發輸卵管積水形成的主要病因是盆腔炎性疾病，常常與性傳播疾病的上行感染相關，例如衣原體，淋球菌感染等。其他病因還包括輸卵管結核，子宮內膜異位癥，闌尾炎的炎癥波及以及盆、腹腔手術等。

　　除了造成不孕之外，輸卵管積水還與低著床率，及高流產率相關。具體機制目前尚未完全清楚，但是可能與輸卵管積水的胚胎毒性，機械沖刷作用以及降低子宮內膜容受性相關。體外受精  -胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術的初衷就是解決輸卵管阻塞導致的不孕，但是輸卵管積水的存在卻使IVF-ET成功率降低一半。

　　保留輸卵管的整形術雖然對患者意義重大，但并不是所有損傷的輸卵管都有望通過整形恢復功能。強行保留的輸卵管常常事與愿違，不僅無法達到提高自然生育力的初衷，還會增加異位妊娠和術后積水復發的概率，為不孕患者增添煩惱。事實上，輸卵管整形手術對于輸卵管自身病變與手術者的專業技巧都有近乎苛刻的要求。首先，輸卵管自身的狀態決定了術后妊娠率和積水復發率的高低，是整形手術成功與否最為關鍵的因素。因此，對輸卵管病變程度的準確評估是整個手術的首要步驟，不可或缺。其次，輸卵管修復性手術的目的在于還原解剖，恢復功能，較輸卵管切除或者結扎來說，技術難度大，術者的操作技術和經驗至關重要。因此，輸卵管病變程度和手術技術是腹腔鏡整形手術成敗的另一個極為關鍵的因素。

　　1 輸卵管病變程度

　　輸卵管遠端，由富含纖毛細胞的部分組成，分為傘部與壺腹部，前者是撿拾卵子的重要器官，后者為精子與卵子結合的重要場所。上述任何部位的黏膜組織受到嚴重傷害時，都會給妊娠事件造成不良影響。從胚胎發育不良的流產到胚胎運輸不利導致異位妊娠，直至最終的不孕發生都與此部位異常息息相關。

　　當炎癥來襲，積水形成時，輸卵管管腔黏膜細胞會在炎性的侵蝕下逐漸減少甚至完全消失。同時輸卵管管壁在炎性的作用下出現血管神經新生、管壁纖維化增厚，隨后彈性消失管壁僵硬。輸卵管的功能隨著黏膜的消失、管壁的增厚而逐漸減退，直至黏膜完全消失，管壁增厚達到一定程度，輸卵管也完全失去功能并無法再生。因此，輸卵管功能的好壞，治療后能否恢復正常，是與管腔黏膜豐富程度及管壁厚薄密切相關的。因此，當輸卵管積水表現為管壁薄，彈性好，壺腹部黏膜尚存時屬輕、中度病變，腹腔鏡下整形術應該視為首選。輸卵管中度病變在術后2年再次行輸卵管造影（HSG）檢查時，輸卵管通暢率達60%。然而分期為重度的患者，再次HSG時只有1例的輸卵管是通暢的，其余患者均阻塞。對此，我中心也有初步研究，發現輸卵管重度損傷術后宮內妊娠率僅為7.1%，積水復發率達19.3%。對于重度輸卵管損傷，有文獻報道整形術后積水復發率最高可達70%。術后復發主要與輸卵管黏膜皺褶缺乏、纖毛稀疏狀態密切相關。因此，對于輸卵管自身損傷嚴重達到一定程度者，不提倡強行保留。應與患者積極溝通，果斷建議其切除或者結扎輸卵管，術后積極實施輔助生殖技術治療。

　　2 腹腔鏡下顯微操作技巧

　　腹腔鏡輸卵管整形手術要求術者思路清晰，經驗豐富，訓練有素，操作精準。因為輸卵管手術后的愈合過程要求苛刻，極易再次粘連與積水復發。所以，不能精確完成的輸卵管整形術結果常常令人失望，給患者造成身心及衛生經濟學的巨大損失。總結多年腹腔鏡下顯微外科手術經驗，我們中心將輸卵管整形手術歸納為以下4步，簡稱“輸卵管整形四步法”，現分享如下。

　　2.1 分級精準化（輸卵管積水病變的術前、術中評估）

　　2.1.1 術前初次評估 輸卵管積水病變具有相當程度的異質性，需要術者對輸卵管病變產生的原因及損傷程度進行初次評估。2012年美國的調查發現：57.5%的生殖中心，HSG檢查由生殖醫生完成，而其中只有38.6%的醫生自己判讀HSG結果。國內多數中心的HSG也是由放射科醫生承擔，生殖醫生并沒有親自觀察造影劑通過子宮-輸卵管時的情況，丟失了相當一部分信息。而有相當多的醫生完全無視造影片復習，僅僅根據報告作出治療判斷。不同科室醫生的視角不同，關注點也必然存在差異。因此，我們高度建議生殖醫生自己結合患者的病史，體征，與放射科醫生共同判讀結果，提高診斷的準確性和一致性。

　　通過HSG提供的積水大小、邊緣光滑程度、遠端有否造影劑少量溢出、周圍有否致密粘連、輸卵管管壁周圍是否出現血管淋巴影，甚至結合造影劑的濃淡程度來一一判斷輸卵管黏膜可能損傷的程度及管壁纖維化及僵硬程度，據此為輸卵管損傷做出初步的評估。結合手術所見，一位經驗豐富的生殖外科專家常常可以通過HSG顯影與彌散片初步得出輸卵管損傷的程度，進而對于輸卵管手術將如何進行有一個初步的建議。

　　就是根據HSG的這個初次評估，我們得以與患者充分溝通，結合患者意愿，討論手術中輸卵管保留的可能性以及術后功能恢復需要的時間、期待自然妊娠的時間以及異位妊娠發生率及積水復發的可能性。詳盡的術前溝通使患者對自己疾病狀態有了一個明確的了解，避免了患者對手術預期過高，更避免了患者盲目的要求保留重度損傷輸卵管，導致術后積水復發或者異位妊娠。

　　2.1.2 術中二次評估 經過HSG讀片分析的初次評估后，術者與患者已經對輸卵管的損傷狀態達成了一個初步的共識。但是真正決定輸卵管去留的關鍵步驟還是要在術中二次評估后才能做出最后決定。這一點，美國生殖協會在輸卵管手術的專家共識中也做了明確規定。

　　我們中心目前采用的病變分期沿用1986年Mage等制定的標準（表1），根據輸卵管管腔阻塞與否，管壁內的黏膜狀況以及管壁僵硬程度3項指標進行評分，將病變劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。既往研究認為，與輸卵管整形術的預后可能的相關因素包括：管壁的厚度，管壁內黏膜皺褶多少以及是否存在粘連，其中管腔黏膜的狀態與術后妊娠率和積水復發率最為相關。需要指出的是，該評分標準中并沒有考慮到輸卵管周圍粘連情況。對于輸卵管周圍粘連與術后妊娠率的關系，目前研究結果尚不一致。有研究認同兩者的相關性，但另有研究卻得到相反的結論，認為輸卵管周圍炎癥或者手術等醫源性因素也可以造成輸卵管遠端粘連，但是病變往往從漿膜層開始；相反，積水病變發生于黏膜層，粘連形成機制不同，前者整形術的預后遠高于后者，因此否認了術后妊娠率與輸卵管周圍粘連的相關性。通過對輸卵管積水病變評價后發現，Ⅰ、Ⅱ期病變手術效果明顯好于Ⅲ、Ⅳ期，宮內妊娠率高，異位妊娠發生率低。

　　總體來說，整形術后預后良好的特征包括：管腔黏膜豐富、管腔擴張小于3 cm以及完好保留的豐富的輸卵管系膜；而預后差的遠端病變特點為：輸卵管周圍廣泛而致密的粘連、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁纖維增厚，血管淋巴增生嚴重。根據上述特點，術者在術中可以準確評估輸卵管積水的嚴重程度并個性化選擇手術的方式。如積水病變程度為Ⅳ期，整形術后妊娠率低，復發率高，建議患者切除輸卵管；如患者堅決要求保留輸卵管期待自然妊娠者（未婚患者，或者出于某些宗教信仰等特殊原因），則充分交待積水復發后將極大程度的降低IVF成功率，且術后發生異位妊娠的可能性增大，可能需要再次手術切除輸卵管。

　　2.2 整形顯微化

　　2.2.1 手術器械的選擇和助手的配合 腹腔鏡手術是器械依賴性手術，而腹腔鏡下的顯微輸卵管修復手術則更需依賴特殊的精細的器械。因為輸卵管的縫合修復需要用盡量小的縫合針與盡可能細的、吸收后粘連產生少的縫合線。因此，與之相對應的則是能夠精準控制針線的持針器與操作鉗、分離輸卵管系膜與管腔的細注射針、遠端細長的電極、輸卵管無損傷鉗等等。與此同時，腹腔鏡下顯微輸卵管手術要求視野暴露充分，操作輕柔，完全的、非損傷性的妥善止血，保持組織處于完全的濕潤狀態，準確切除受損組織，耐心縫合等。而為了達到這些目的，除了要有一個技藝精湛的生殖外科醫生外，還要有一位訓練有素、配合默契的助手。因此，為了達到理想的手術效果，需要我們生殖外科專家們具備了解手術意義、懂得選擇適宜、深諳生殖手術的正確理念與腔鏡下正確的操作規范及手術技巧。

　　2.2.2 具體操作方法 在保證有一半以上壺腹部存留的前提下，術中造口的輸卵管傘瓣需盡可能開大，傘瓣切開過程應盡量減少熱損傷，并使人造傘口位于中央位置，推薦傘瓣開大至2cm，但是傘瓣的長度應根據壺腹部長度決定，原則上壺腹部必須保留原長度的1/2以上。外翻的傘瓣還應該縫合固定在漿膜面，降低術后傘瓣再次粘連，積水復發。使用6-0縫線縫合，第一針應從兩個傘瓣根部的凹陷處開始，使成型傘瓣處于易于外翻狀態。Gardner等學者曾經指出，輸卵管開口周圍的組織，有自行向管腔內陷的傾向。因此，每個傘瓣之間的根部也要充分縫合防止漿膜內陷，最終導致閉鎖及積水復發。腹腔鏡整形后的輸卵管應為傘端良好、活動自如、蠕動充分、壺腹部纖毛完整排列。

　　2.3 傘端薄翼化 這一步驟事實上是為那些強烈要求保留輸卵管的患者而設置的，也可稱之為沒有辦法的辦法。有些特殊的患者如未婚、反復IVF失敗、宗教原因無法行IVF治療時，會要求不管輸卵管損傷到何種程度都絕不切除。在這個前提下，術者應把所有術后可能發生的不良后果如異位妊娠、積水復發等反復交代，患者充分理解并簽字后，可對需要強行保留的輸卵管做如下處理：修整傘端邊緣，去掉部分僵硬的管壁，盡量使增厚的管壁變薄，有利于成型的傘瓣外翻固定。一般來說，厚壁，僵硬的傘瓣，要做到充分外翻并縫合固定在漿膜面，操作比較困難。但對于防止傘瓣慣性內聚，導致積水復發，薄化傘瓣是必不可少的一個步驟。

　　2.4 瘢痕腹膜化 粘連是機體對組織創傷后的炎癥反應，是術后常見的并發癥，術后盆腹腔粘連的發生率為63%～97%。對于粘連發生的病理生理機制，仍不完全清楚，可能和炎癥造成的纖維蛋白形成和降解失衡有關，因此預防粘連形成非常關鍵。腹腔鏡手術預防粘連的基本原則包括：小心處理組織，盡可能減少手術創傷，如避免不必要的鉗夾，妥善止血，保持組織濕潤，避免干燥。輸卵管整形手術中，在分離輸卵管及其周圍粘連的時候要注意保留腹膜組織，缺少腹膜的覆蓋將導致組織創面外露，腹膜化將降低組織裸露和干燥的概率。尤其是傘瓣附近的瘢痕創面更要精細處理不留死角，這是保證整形后的輸卵管恢復生育功能的關鍵步驟。有研究表明，術后創面形成腹膜化需要5～7 d的時間。因此，對于粘連較重的患者也推薦使用防粘連材料，在一定時間內物理隔絕創面，降低粘連形成的機會。

　　腹腔鏡較之前的開腹手術，術后粘連發生率已經明顯降低，但是，腹腔鏡術中CO2氣腹本身也可能造成術后粘連。因此，縮短手術時間，減少患者暴露于CO2的時間，降低術后粘連形成，這就再次對術者的技術熟練程度以及與助手的配合提出了挑戰。 此外，患者自身的體質差異也對術后粘連程度有一定影響，這一點其實是引起術后粘連非常重要的因素，需要手術者在術中根據盆腔粘連的性質辨認。一旦發現患者屬于術后易粘連體制，應該高度警惕，采取積極防范措施如采用防粘連材料、充分腹膜化縫合以及放寬輸卵管結扎或切除的指征并在術后推薦患者盡早采取輔助生殖技術助孕。

　　3 術后期待自然妊娠的時間

　　施行腹腔鏡輸卵管整形手術的患者，手術時間和后續期待自然妊娠的時間間隔一直都是患者及家屬比較關注的問題。研究表明，整形術后期待自然妊娠的時間最長可以到18～24個月。如果期待24個月后，患者還沒有獲得自然妊娠，建議尋求IVF助孕。

　　4 整形手術的前景和不足之處

　　此處，我們要強調腹腔鏡手術和IVF助孕兩者并非相互競爭，而應是互相補充的關系。IVF前發現積水，務必給予積極處理；而腹腔鏡探查術既可明確診斷又能充分治療積水。經過腹腔鏡輸卵管整形的患者，如果期待自然妊娠失敗，后續還可以繼續借助IVF助孕。

　　雖然四步法腹腔鏡輸卵管整形手術獲得了令人滿意的妊娠結局，但是需要指出的是，目前尚無前瞻性的RCT研究來評價手術效果。我們中心對于輸卵管整形手術的經驗為：如果輸卵管積水病變分期為Ⅰ、Ⅱ期，常規行輸卵管整形手術，術后可以期待自然妊娠。如果術前初步評估積水為Ⅲ期病變，需要結合術中腹腔鏡檢查再次評估受損輸卵管能否保留。經過術前、術中準確評估，對于Ⅲ期病變患者，準確按照上述四步法手術步驟，腹腔鏡輸卵管整形術后總體宮內妊娠率可達66.7%，高于目前國內外保留輸卵管的修復性手術的術后宮內妊娠率（20%～40%）。同時，我們還發現，在持續妊娠率，活產率，異位妊娠發生率及積水復發率方面，輸卵管整形手術和切除手術相比，無明顯差異。目前，現有數據來自我們單一中心，仍需要向全國推廣四步法手術步驟，開展多中心合作，獲得更多的數據，更好的驗證該手術對于治療輸卵管積水的效果。

　　我們致力于將腹腔鏡下輸卵管整形手術四步法進行推廣，積累數據和經驗，與多個中心討論、總結，不斷改進和提高手術效果，使得廣大積水患者獲得更大的益處。