治療雷諾現象：除了保暖，還可以做什么？

　　雷諾現象是指遇冷或情緒緊張后，陣發性肢端小動脈強烈收縮引起缺血性改變的臨床表現，發作時肢端皮膚由蒼白變為青紫，而后轉為潮紅。雷諾現象分為原發性和繼發性，原發性雷諾現象在沒有任何潛在疾病過程的情況下發生，而繼發性雷諾現象繼發于其他疾病，經常是風濕類疾病，如系統性硬化癥，混合性結締組織病，系統性紅斑狼瘡和皮肌炎等。本文就雷諾現象的治療方法進行探討。

圖片來源于網絡

　　非藥物干預療法

　　保持全身溫暖：患者應穿多層衣服，帽子，保暖手套和溫暖的襪子。市售的手溫器可以幫助，特別是生活在寒冷氣候下的患者。一旦出現雷諾現象時，將手放在溫水中或身體的暖和的部位，例如坐在腿下，這可以幫助加快恢復正常。

　　學會避免或管理壓力：與患者良好的溝通，關注其需求以及定期隨訪以確保其安心是最重要的。對于一些患者來說，治療情緒的精神藥物可能會有所幫助。 行為方法已被建議用于急性壓力管理。 一種方法是自體訓練，它是一種放松的方式，通過溫度生物反饋將手指溫度數據提供給患者，通過監測其內部狀態和溫度變化來幫助他們學習放松。

　　藥物干預療法

　　對于許多患者而言，非藥物干預足以降低雷諾病嚴重程度和發病頻率。 但是，如果雷諾現象繼續對生活質量產生負面影響，可以增加藥物治療。

　　鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑是原發性和繼發性雷諾現象的一線藥物，對非藥物干預治療效果不明顯的患者，可加用這些藥物，通常使用二氫吡啶鈣通道阻滯劑，例如硝苯地平和氨氯地平，或非二氫吡啶鈣通道阻滯劑如地爾硫卓等。這些藥物應該從最低劑量開始并在幾周內滴定以達到其最大效應。

　　磷酸二酯酶5型抑制劑：當鈣通道阻滯劑不能充分控制癥狀時，可以加入或取代磷酸二酯酶5型（PDE5）抑制劑。這些藥物通過防止環磷酸鳥苷的分解而起作用，其誘導血管平滑肌松弛和血管舒張。

　　局部硝酸鹽：對鈣通道阻滯劑有或無PDE5抑制劑反應不滿意的患者可嘗試局部硝酸鹽，作為緩釋透皮貼劑，膠帶，乳膏，凝膠和軟膏等作用于局部。這些療法在雷諾狀態評分和手指溫度方面略有改善。相比其他療法，外用硝酸鹽對于有一個或幾個指端嚴重感染的患者更有幫助，我們為這種適應證預留了這些藥物。局部血管擴張可以提供有針對性的快速緩解更多缺血區域。局部用硝酸甘油可以應用于缺血部位的基部6-12小時。 準備工作各不相同，應密切監測患者的劑量反應和耐受性。局部硝酸鹽與鈣通道阻滯劑聯合使用是安全的，但由于低血壓風險，禁用硝酸鹽與PDE5抑制劑。但局部硝酸鹽的使用可能受到系統性副作用的限制，例如頭痛和潮紅以及隨時間推移缺乏益處。

　　 如果上述藥物不能耐受或無效，則有限的證據表明，其他療法可減少發作的頻率，有時還會降低發作的嚴重程度。 這些不是一線藥物，可能會在其他選項耗盡且癥狀仍然存在時嘗試使用。 沒有數據支持這些療法，但根據經驗，這樣做可能有助于一些藥物相互作用不受限制的患者。

　　哌唑嗪：據報道，在20世紀80年代的2項小型研究中，哌唑嗪是一種α-1-腎上腺素受體拮抗劑，可改善雷諾現象，但我們未使用它，因為有更好的選擇。另外，所涉及的血管活性血管不具有α-1受體，因此使用哌唑嗪沒有理論基礎。

　　氟西汀：氟西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，在與硝苯地平6周的交叉研究中，發現降低了發作的頻率和嚴重程度。另外，與硝苯地平相比，氯沙坦（一種血管緊張素II受體阻滯劑）也降低了發作的嚴重程度和頻率。

　　己酮可可堿：己酮可可堿是一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，在11例原發性雷諾患者的試驗中顯示出一定的益處。

　　阿托伐他汀：阿托伐他汀是一種降脂藥物，對已接受一線血管擴張劑治療的繼發性雷諾現象患者，可減少其指端潰瘍數量，建議在這種情況下使用。

　　肉毒桿菌毒素A：一些數據支持使用肉毒桿菌毒素A注射，但證據基于不受控制的病例系列，且嚴重雷諾現象的硬皮病患者的對照試驗發現肉毒桿菌毒素不如安慰劑更好。

　　前列環素制劑：前列環素制劑也是可用的。間歇靜脈注射前列環素類似物可用于耐藥病例的治療。口服前列環素試劑尚未顯示出一致的益處。新的前列環素受體激動劑正在研究中。

　　指端潰瘍和急性指端缺血風險

　　繼發雷諾現象的患者可能存在反復性指端潰瘍和伴有壞疽的急性指端缺血的風險。 這些患者應與風濕病學家合作，以便徹底解決潛在的疾病過程。 指端潰瘍應仔細檢查是否有感染跡象，這可能需要使用抗生素治療。 急性指端缺血是醫療緊急情況，并應提示住院病人入院伴隨溫暖，情緒調節和疼痛控制（通常伴有麻醉劑）以減少交感神經血管收縮。 這些患者需要積極的血管舒張治療來逆轉缺血事件。應開始使用短效鈣通道阻滯劑或聯合使用鈣通道阻滯劑和PDE5抑制劑或局部硝酸鹽。如果沒有效果，那么使用前列環素（依前列醇）或局部指端交感神經切斷術進行短暫靜脈血管擴張治療可以防止截指。內皮素受體抑制劑波生坦已被證明可減少硬皮病患者的復發性指端潰瘍，而波生坦不會降低雷諾氏病的發作頻率，但它可用于該選擇組以預防新的指端性潰瘍。 治療方案可能受保險范圍或靜脈輸液的限制。

　　對于許多原發性或繼發性雷諾現象的患者，非藥物干預是降低發作頻率和改善生活質量所需的一切。 目標不應該完全消除攻擊，因為積極的藥物治療可能會造成更多的傷害而不是獲益。從我們的角度來看，治療的目標應該是提高生活質量并預防缺血性并發癥。

　　只有在不能控制發作癥狀或患者出現指端缺血性潰瘍的情況下，才應該增加藥物治療。鈣通道阻滯劑是一線療法，具有經證實的有效性和低成本，在添加或替代其他藥物之前應該將其滴定至最大耐受劑量。