治療肝性骨病，我們有哪些藥物可選用？

　　肝性骨病（HO）是慢性肝病者中出現的骨代謝變化，主要表現為骨質疏松癥（OP）、骨量減低和骨軟化癥，其中OP的發生率與肝病嚴重程度呈正相關。臨床上除有慢性肝病基礎病變表現以外，其骨質疏松主要表現為全身骨量減少、骨脆性增加、骨組織的微細結構被破壞、骨強度降低及易發生骨折等。HO可繼發于肝炎肝硬化、原發性膽汁性肝硬化/原發性膽汁性膽管炎（PBC）、酒精性肝硬化。

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　　骨質疏松者可在使用鈣劑、維生素D的基礎上使用雙膦酸鹽類，其他藥物有雷洛昔芬、降鈣素類等。

　　一、鈣劑與維生素D

　　鈣劑和維生素D是預防和治療骨質疏松癥的基本用藥，抗生素、利尿劑和非甾體類消炎藥物都可干擾鈣的吸收，并盡量減少影響腸道吸收維生素D的藥物如考來烯胺。

　　鈣劑如碳酸鈣、枸櫞酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣和乳酸鈣等，可改善骨礦化、減緩骨量丟失。高鈣血癥和高鈣尿癥時避免使用鈣劑。超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。碳酸鈣或其他鈣補充劑中的鈣離子能和氟喹諾酮類藥（如莫西沙星）發生絡合，致藥物吸收障礙，降低藥物AUC，易造成抗感染治療失敗，需注意。

　　維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、增加肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。維生素D不足可致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，而引起或加重骨質疏松癥。維生素D不足可影響其他抗骨質疏松藥物的療效。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。

　　二、雙膦酸鹽類藥物

　　雙膦酸鹽類是焦磷酸鹽的穩定類似物，其與骨骼羥磷灰石的親和力高，可特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能而抑制骨吸收，減少脊椎和非脊椎骨折的風險，如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉和氯膦酸二鈉等。可用于治療絕經后OP，一般與鈣劑和維生素D聯用。口服阿倫膦酸鈉可能存在曲張靜脈破裂出血的風險。唑來膦酸有很強的降低骨折風險的證據，且無致食道靜脈曲張破裂出血的風險。

　　注意雙膦酸鹽類罕見的下頜骨壞死（ONJ）不良反應，超過90%發生于惡性腫瘤者使用大劑量注射雙膦酸鹽后，及有嚴重口腔疾病者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術者，不建議使用。有ONJ高風險者如伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質激素、免疫缺陷、吸煙等，需復雜侵入性口腔手術時，建議暫停雙膦酸鹽類治療3-6個月后，再實施口腔手術，術后3個月若無口腔特殊情況，可恢復使用雙膦酸鹽類。

　　三、選擇性雌激素受體調節劑類藥物（SERMs）

　　SERMs與雌激素受體結合，在不同靶組織導致受體空間構象發生不同改變，而在不同組織發揮不同的生物效應。其在骨骼與雌激素受體結合，發揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發生的風險。

　　選擇性雌激素受體調節劑類藥物（SERMs）如雷洛昔芬可用于預防和治療絕經后骨質疏松癥，其對腰椎和股骨頸的骨量方面有療效，可降低椎體骨折，并減少絕經后骨質疏松癥的風險。

　　注意雷洛昔芬有輕度增加靜脈栓塞的危險性，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。

　　四、激素類藥物

　　激素類藥物主要是用于調節由內分泌失調而引起疾病的藥物，如雌激素藥物、雄激素藥物、孕激素藥物等。

　　如睪丸激素替代治療慢性肝臟疾病（CLD）相關性腺功能低下的男性者，可增加BMD，增加骨的礦化度。雌激素和孕激素可替代治療CLD相關性腺功能低下的女性者，但可能會增加肝癌、乳腺癌和心血管疾病的風險。[U2]

　　五、降鈣素類

　　如鮭降鈣素、依降鈣素，可抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失并增加骨量。其能明顯緩解骨痛，對骨質疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。降鈣素類可聯合鈣劑和維生素D可改善PBC者的骨密度（BMD）；胃腸外使用降鈣素類聯合維生素D可改善肝移植者BMD。不能耐受雙膦酸鹽類者可鼻吸入或皮下注射降鈣素類。

　　注意鮭降鈣素鼻噴劑型有潛在增加腫瘤風險的可能，鮭降鈣素連續使用時間一般不超過3個月。

　　六、其他

　　雷奈酸鍶、迪諾塞麥、特立帕肽可用于絕經后OP的治療，但在慢性肝病OP者中的相關研究有限。

　　氟化物可增加骨細胞活性，能直接增加骨礦化度，理論上適于防治慢性肝病引起的骨質疏松癥。