異種移植需要邁過哪些倫理“檻”？

　　前段時間，美國紐約大學郎格尼健康醫學研究中心將一顆被編輯過的豬腎成功地植入一個腦死亡病人體內而沒有遭到排斥，備受業內關注。不過，這項研究成果尚未經同行評議，研究人員也尚未寫成文章。

　　器官移植是一項成熟的手術，其成功率已達到80%~90%。器官移植技術有較高的成本—效果比，干預后病人能夠過許多年質量較好的生活。然而，可供移植的人體器官的供求關系嚴重失衡。

　　以美國為例，每年有12萬余人等待器官移植，但只有3萬人可獲得器官移植，每天有21人因沒有可供移植器官而死亡。在我國求大于供的問題可能最為嚴重，據估計可能達30萬：1萬。雖然據調查在美國和中國愿意死后捐贈器官的人數在增加，但仍有大概50%的人不愿意在死后捐贈器官。

　　于是，人們想到是否可以研制人工器官？然后數十年的經驗表明：人工器官質量差而費用高，無法解決器官供求失衡問題。也許，利用其他動物的器官移植入人體是一個解決供求失衡的較好選項。

　　還有很長路要走

　　其實，我們先后在《生命倫理學》（1986年）和《生命倫理學導論》（2005年）討論了異種移植的倫理和治理問題。

　　簡單地說，異種移植是將器官、組織或細胞從一個物種的機體內取出，植入另一物種的機體內的技術。從二十世紀的二三十年代和六七十年代，歐美各國大多數異種移植都是用猩猩或狒狒作為動物源，用于器官移植，但均以失敗告終，存活效果極差。而且用靈長類動物做移植器官來源，費用非常昂貴，難以推廣應用。

　　于是，科學家想到用豬或羊的器官作為異種移植來源，豬或羊的器官與人類器官大小差異不大，而且容易繁殖飼養（尤其是豬），費用相對比較低廉，容易推廣使用。

　　然而，如果以豬器官為異種移植來源，首先在風險—受益比上需要慎重考慮。最大的風險是免疫排斥和跨物種感染。免疫排斥是異種移植面臨的首要問題。交換組織、器官的物種之間的距離越遠，排斥問題就更大，解決起來就更難。

　　目前，豬被視作最適合的異種器官供源。但豬與人之間的物種差異很大，豬器官移植進人體后會立即產生超急性排斥。克服超急性排斥的方法之一是通過基因編輯敲除“排斥基因”。而除了急性排斥，還有遲發性排斥反應，后者在臨床移植之后的幾周、幾個月或幾年內發生，最終導致移植器官壞死，目前對這些類型的排斥的免疫機制還不是很清楚。

　　跨物種感染則是另一個嚴重問題。現在已知豬體內帶有的人—非人動物互傳的微生物有18種，還有其他的細菌和寄生蟲，而病毒感染的問題更為麻煩。許多病原可以通過供體豬的培育過程排除，但有一種豬內生逆轉錄病毒PERV（Porcine Endogenous Retrovirus）存在于豬的每個細胞，并插入豬的遺傳物質DNA內。現在人們已經知道豬身上存在有至少三種內生逆轉錄病毒，但它們對豬無害。

　　研究表明，有兩種PERV的變體可以在體外感染人的細胞和細胞系。另一方面，豬的器官移植后能否實現原來人器官的生理功能，也是要考慮的一個問題。

　　其他的倫理問題可能有：在實施異種移植時，科學家試圖幫助病人利用豬器官解決其器官衰竭問題，但移植豬器官后可能感染豬的逆轉錄病毒而對公共衛生產生威脅，這種情況應如何處理二者之間的沖突？我們是否應該給參加研究的受試者的自由加上諸種限制？如剝奪受試者隨時退出研究的自由、規定受試者必須接受終生的公共衛生監測、不能進行無保護的性活動、不允許捐獻血液或其他組織等。

　　最后，還涉及動物倫理學問題，即我們人類利用動物為人類提供器官是否可在倫理學上得到辯護？尤其對于那些因采取不健康行為方式而導致器官衰竭，卻要非人動物（人也是動物）為他們犧牲生命，這種做法是否可以以及怎樣才能得到倫理學上的辯護？因此，這項報道雖然可以給患器官衰竭病人帶來一些福音，但到真正能夠使用非人動物（人也是動物）器官作為移植物挽救器官衰竭病人的生命，還有很長一段路要走。

　　關注焦點為安全性與有效性

　　一方面異種移植解決器官供求失衡問題的前景如此看好，也是千百萬器官衰竭病人的緊迫需要，而另一方面異種移植又存在著比較嚴重的安全性、有效性問題，這些問題不僅涉及個人安危，而且涉及更大人群以及全社會甚至全球的公共衛生問題。

　　因此，異種移植主要集中于基礎研究和臨床前研究，尤其是動物研究，不輕易進入臨床試驗，更不要說臨床應用了，各國國家以及國際組織都對異種移植臨床試驗施加了許多條件，對如何監管異種移植之應用于臨床試驗和臨床應用提出了許多建議。其中主要的有：

　　1.必須確保非人動物（人也是動物）移植入人體內對病人具有有利的風險—受益比，即移植后的動物器官能夠發揮正常的生理功能，從而使病人受益，而跨物種感和免疫排斥可得到很好的解決。

　　2.對異種移植的臨床試驗必須嚴加監管。在世界許多地方，不受監管的異種移植仍然在做廣告并在實施，這公然違抗世界衛生大會的決議（WHA57.18）。該決議說：成員國“僅當由國家衛生行政機構監管的有效的國家法規控制和監測機制到位時才可實施異種移植”。對于不受監管的異種移植臨床試驗或臨床應用，國家必須采取行政或司法的手段加以懲處。

　　須共同遵守“長沙原則”

　　鑒于如此情況，2008年世界衛生組織（WHO）在我國長沙專門討論異種移植的會上起草并發表了《長沙公報》中，為異種移植提出如下原則：

　　1.成功的異種移植具有治療多種嚴重疾病的潛力，可為目前得不到移植器官的人提供移植。

　　2.潛在的動物可以充足供應現成的，高質量的細胞、組織和器官以供移植，動物的基因修飾可以提高這種異種移植物的有效性。

　　3.異種移植是一個復雜的過程，它會帶來風險，包括移植排斥反應、移植物功能不全以及將已識別或未識別的傳染病傳染給接受者；還存在著發展成嚴重的或新穎的感染的風險，這種感染不僅會感染移植接受者，而且也會感染密切接觸者或更廣泛的人類或動物種群。

　　4.由于這些更廣泛的群體風險，需要有效地監管異種移植臨床試驗及其操作程序。沒有政府有效的監管不應該進行異種移植。監管應該有法律依據，有權禁止不受監管的異種移植活動，并按照監管要求強制執法。監管制度應該透明，必須包括科學的和倫理的評估，并應由公眾參與。

　　5.由于群體的風險，在建議的異種移植臨床試驗中預期的受益應該大大高于風險。對受益的這種預期水平應該與風險水平相稱。

　　6.異種移植臨床試驗的提出者必須能夠清楚地為其在特定病人群體身上進行一項特殊的試驗進行辯護。病人的選擇應該基于知情同意，并鼓勵病人愿意接受這種試驗所要求的特殊條件，鼓勵他們遵從相應規則，并將對自己和社會的風險最小化。

　　7.參與異種移植通常要求長期儲存動物和病人的樣本，治療前和治療后的情況以及記錄；要求對接受異種移植物的病人以及他們的密切接觸者進行終生的隨訪；必須嚴格分析試驗結果。異種移植物的接受者必須是在合適的數據庫中注冊，并具有對供體動物的可追溯性，但要確保病人的隱私得到保護。

　　8.醫療團隊必須具備合適的專業知識，并了解對病人、他們自己和群體的風險。因為對群體有感染疾病的風險，必須對有一個到位的警戒和監視系統以及應急計劃，以及時識別和回應與異種移植相關的感染。

　　9.需要有一個全球系統來交換信息，防止不受監管的異種移植，對各國提供支持，協調對異種移植的警戒、監視以及對可疑的感染做出應對。

　　10.由于異種移植成功的潛在受益，從一開始就要考慮未來對這種治療的公平可及，應該鼓勵政府部門支持異種移植研究和開發。

　　以上為WHO在我國制訂的有關異種移植的良好規則，筆者也希望我國從事異種移植的人員和機構以及監管部門嚴格執行。

　　（作者雷瑞鵬為華中科技大學生命倫理學研究中心執行主任，邱仁宗為中國社會科學院哲學研究所研究員、華中科技大學生命倫理學研究中心主任。本報記者張思瑋編輯整理）