一例尿毒癥并發一側髕韌帶斷裂對側股四頭肌肌腱斷裂病例分析
臨床資料
患者，男，36歲，主因摔倒致雙側膝關節疼痛伴活動受限18d于2016年1月22日入院。現病史：患者18d前因摔倒致雙側膝關節疼痛，當即感疼痛難忍，不能獨立行走，自訴聽到雙側膝關節“咔”的一聲，曾服止痛藥物治療，效果不佳，為進一步診治收入我科。自發病以來睡眠、大小便、體重等基本無變化。查體：慢性腎病面容。雙側膝關節腫脹明顯，皮溫皮色正常，無竇道及瘢痕，左側髕骨下方及右側髕骨上方觸之有明顯的空虛感，雙膝壓痛（＋），雙膝浮髕試驗（＋），雙膝不能主動伸直，被動伸直后不能主動直腿抬高，雙膝主動屈曲自如。
實驗室檢查：尿素氮42．83mmol／L，肌酐1225．0μmol／L，K＋6．13mmol／L，無機磷3．54mmol／L，血紅蛋白（HB）97g／L。術前1d行腎臟替代治療（CRRT），尿素氮33．23mmol／L，肌酐742．5μmol／L，K＋3．85mmol／L。影像學檢查：左膝MRI示左側膝關節腫脹、關節腔積液，髕韌帶不連續，諸骨未見骨折征象（圖1a）。因患者行核磁檢查時右膝始終震顫，影響成像，核磁未做。既往：IgA腎病10年；尿毒癥9年，一直行規律透析，每周2～3次；高血壓病10年。臨床診斷：左側髕韌帶斷裂，右側股四頭肌肌腱斷裂，尿毒癥，高血壓。
完善相關檢驗檢查及請相關科室會診，調整腎功、離子、血壓基本達到手術標準后，在全麻下行髕韌帶及股四頭肌肌腱重建術。先行髕韌帶重建，取膝關節正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，術中見髕韌帶完全從髕骨撕脫（圖1b），先將髕骨下極打磨毛糙，再用1根鈦合金縫線錨釘（AR－1915SF）在髕骨上極向髕韌帶方向擰入，在擰入點遠端用克氏針自髕骨上極穿透至髕骨下極，將帶線錨釘線自上孔順入孔道，從下極孔道穿出，待用。再在髕骨上下極左右兩側各打2個孔道，用EthibondX519縫線依次穿入，將縫線形成倒“U”形，待用（圖1c）。將鈦合金縫線錨釘和EthibondX519的尾線在髕韌帶上進行“8”字編織縫合，長度3～125px，牢固縫合。術中見屈伸膝關節髕骨位置良好，髕韌帶未見裂開及斷裂，依次縫合后再行右側股四頭肌肌腱重建。同樣取膝關節正中切口，術中見股四頭肌肌腱完全從髕骨附著處撕脫（圖1d），先將髕骨上極打磨毛糙，去除壞死組織，再用1根鈦合金縫線錨釘（AR－1915SF）在髕骨下極向股四頭肌肌腱方向擰入，在擰入點遠端用克氏針自髕骨下極穿透至髕骨上極，將帶線錨釘自下孔順入孔道，從上極孔道穿出，待用。再在髕骨上下極左右兩側各打4個孔道，左右2個孔道為1組，用1根EthibondX519縫線依次穿入，將縫線形成“U”形，另一組孔道也用EthibondX519縫線依次穿入形成“U”形，待用（圖1e）。將鈦合金縫線錨釘和EthibondX519的尾線在股四頭肌肌腱上進行“8”字編織縫合，長度3～125px，牢固縫合。術中見屈伸膝關節髕骨位置良好，股四頭肌肌腱未見裂開及斷裂，依次縫合，術畢。
術后雙側膝關節伸直位佩戴膝關節支具3周，隨后進行膝關節功能練習。術后10個月隨訪，X線片（圖1f，1g）及外觀（圖1h，1i，1j）示雙側膝關節屈伸0°～130°，行走正常，功能恢復良好。
討論
（1）尿毒癥導致肌腱韌帶斷裂的原因及發病機制。髕韌帶和股四頭肌肌腱均屬于腱性組織，同時斷裂罕見且容易誤診漏診。這種雙側肌腱韌帶同時斷裂并且是在輕微外力作用下發生，通常是患者本身具有長時間服用激素史、甲狀旁腺功能亢進、尿毒癥、痛風、系統性紅斑狼瘡、糖尿病等全身代謝性疾病。本病例就是一尿毒癥患者，長期的血液透析，出現的肌腱韌帶同時斷裂。腎臟是參與骨代謝的重要器官，慢性腎臟功能不全特別是尿毒癥期患者，極易引起腎性骨病，即體內礦物質及骨代謝紊亂，尿毒癥患者的腎性骨病發生率是100％。鈣調定點的上移以及敏感性的下降也是導致腎性骨病的發病機制。尿毒癥患者需要通過透析來維持生命，尿毒癥透析患者往往并發鈣磷代謝紊亂，合并繼發性甲狀旁腺功能亢進。患者體內大量的甲狀旁腺激素將導致肌腱韌帶以致于軟組織長期的慢性損傷、肌腱退化，甲狀旁腺中的活性維生素D的受體數目下降，活性維生素D的缺乏也會導致肌腱韌帶的組織變性，體內透析導致的代謝性酸中毒的狀態也會使膠原合成障礙。總之反復多次透析將導致一系列的甲狀旁腺功能亢進、活性維生素D缺乏、代謝性酸中毒等以致于Ⅳ型膠原蛋白異常，最終使肌腱韌帶的膠原蛋白出現異常。Shiota等認為，繼發甲狀旁腺功能亢進將導致肌腱附著處骨的脆性增加，使附著處的骨質容易發生小骨折。Longo等認為股四頭肌肌腱的斷裂可能與COL5A1的基因多態性有密切聯系。以上所有因素共同導致了尿毒癥患者的肌腱韌帶彈性組織的變性，輕微外力下導致斷裂。
（2）髕韌帶及股四頭肌腱斷裂的診斷及治療。診斷方面首先是根據患者的主訴，患者的膝關節出現疼痛伴功能障礙，有的病史長者，疼痛癥狀有可能不太明顯，但伸膝功能一般都存在障礙，不能行走。查體也非常重要，典型病例會出現髕骨上或下凹陷感，診斷不明確者拍X線片觀察髕骨的位置有助于診斷。MRI檢查對于髕韌帶以及股四頭肌肌腱的診斷一般都能夠明確。治療的原則是恢復髕韌帶及股四頭肌肌腱的長度，保持髕骨位置良好，保證肌腱、韌帶與髕骨能夠牢固結合。手術治療方法包括：直接縫合或聯合鋼絲張力加固縫合，髕骨鉆孔縫合，保留半腱肌、股薄肌止點重建，帶線錨釘縫合等。施衛東等采用帶線錨釘在髕骨上極鉆入修復股四頭肌肌腱斷裂。也有文獻報道帶線錨釘修復激素引起的跟腱斷裂。帶線錨釘在治療韌帶肌腱斷裂方面的文獻也越來越多，但整體上治療肌腱韌帶斷裂的方法目前還沒有金標準。
（3）本例的特點及創新點。①患者尿毒癥行規律透析9年，高血壓10年，基礎病較重，給麻醉及手術帶來很大風險，筆者在術前給患者進行CRRT治療，保證了患者的肌酐、離子等基本指標達到手術要求。②長時間的透析導致肌腱韌帶脆性增加，輕微的外力即可導致斷裂，并且術后也有再次斷裂的風險。③髕腱及股四頭肌腱斷裂比較少見，容易漏診，確診依靠詳細的病史及既往史，嚴格的查體及輔助檢查才能確診。④治療方面筆者采用的一種新型的手術方案—改良帶線錨釘逆行倒打聯合髕骨鉆孔縫合的方法，使得膝關節在屈曲功能鍛煉時使錨釘更加牢固，操作簡單方便，并且避免了二次手術取出張力帶鋼絲等缺點。
近年來尿毒癥腎透析的患者越來越多，隨之而來的并發癥也會增多，像這種不常見的肌腱韌帶雙側同時斷裂，應該提高警惕，以防誤診漏診，及早診治。