現代社會發展，由交通、壓砸、墜落等高能因素導致的外傷數量明顯增多，此類損傷以多發創傷居多，往往傷情復雜，進展迅速，病情嚴重，常伴有失血性休克，心肺功能障礙，甚至多器官功能障礙綜合征（MODS），一直是創傷救治的難點。現代醫療技術的進步，特別是呼吸機、血液凈化、ECMO等高級生命支持技術的應用，多發傷搶救成功率有了明顯的提高，特別是ECMO的應用，給早期出現嚴重心肺功能障礙的患者提供了有力支撐。本文通過分析我院1例多發傷使用VAV-ECMO模式成功搶救的病例，結合國內外文獻資料，探討VAV模式在搶救嚴重多發傷患者中的使用價值。
1.病歷資料
患者男性，67歲，因右上半身汽車碾壓傷11小時急診入院。患者11小時前車禍致上半身車輪碾壓后出現右胸壁、骨盆區疼痛，右上肢嚴重皮膚脫套傷，污染嚴重。當地醫院急診予包扎、補液擴容后轉我院。入院CT提示右側氣胸（5%），雙側胸腔少量積液、積血，右胸壁皮下積氣，右上縱隔出血，雙肺挫裂傷，L4椎體爆裂性骨折，右4～8前肋及腋段、右側恥骨、坐骨骨折，盆腔內出血，排除腹部臟器損傷及活動性出血。
入院體查：神志淡漠，明顯口渴感，P115次/分，R25次/分，NBP89/62mmHg，右胸壁壓痛，波動感，無反常呼吸運動，右上肢敷料血性滲濕，右上肢皮膚廣泛脫套傷，肌肉外露，嚴重污染；骨盆擠壓分離試驗陽性。既往有高血壓史，無糖尿病史，有抽煙史30年（約1包/天），無外傷、手術史。
入院診斷：①多發骨折：骨盆多發骨折、L4腰椎骨折、多發肋骨骨折；②右上肢皮膚脫套傷；③盆腔出血；④失血性休克；⑤肺挫傷；⑥縱隔挫傷；⑦高血壓病（2級很高危）。
入院后行急診右上肢清創止血，術后帶氣管插管回SICU，予機械通氣，繼續輸血、止血、補液擴容、調節電解質紊亂、加強抗感染、適當鎮靜鎮痛、血管活性藥物維持血壓、胃腸減壓、右上肢創面VSD（創傷負壓治療系統）引流等治療。患者術中入量2000mL左右，但考慮存在嚴重的失血性休克，術后11小時總入量達3200mL，而尿量僅190mL，且術后血肌酐逐漸升高，肌紅蛋白2443μg/L，考慮有擠壓綜合征，急性腎功能衰竭存在，遂緊急予血液凈化治療。
然而當日17：00（術后15小時）出現房顫，17：32突然室顫，血壓下降（ABP58/51mmHg左右），血氧緊接著下降，ABP脈搏波形消失，立即腎上腺素靜注并心肺復蘇，5min后心跳恢復；18：38突然心臟停搏，予心肺復蘇并心臟電除顫，11min后心率、血壓恢復（HR：130～160bpm，ABP：90～110/50～60mmHg），但是患者血氧分壓逐漸變差（呼吸機給氧濃度由60%調至100%，而血氧分壓由177mmHg降至59.9mmHg）。
次日4：40及4：55再發生兩次室顫，均需心臟電除顫及心肺復蘇搶救，而后SpO2繼續下降，在80%～86%間徘徊，7：33行心臟彩超提示左心室EF19%，氣道內大量不凝血，此時復查凝血常規提示PT31.6s，APTT>156s，血氣提示PaO265.4mmHg，PaCO263mmHg，血乳酸15mmol/L，血紅蛋白86g/L，去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺持續泵入已用至極大劑量來維持生命體征，患者病危。
此時，我們考慮ECMO治療，遂評估其可行性，患者已出現嚴重心肺功能障礙，且凝血嚴重異常，ECMO治療存在較大出血風險，但全面評估后認為ECMO可行。由于患者心臟功能損傷較大，首選靜脈-動脈（VA-ECMO）模式，選擇經股靜脈、股動脈置管。
ECMO順利運轉后生命體征逐漸穩定，并無出血增加，但次日19：35再次發生室顫，查血氣提示ECMO膜后PO2354mmHg，左橈動脈血PaO281mmHg，分析原因可能是肺氧合功能差，存在南北分流現象，心肌供氧不足，遂增加膜后-右頸內靜脈分流，即改為VAV-ECMO模式，提高經肺血流氧合。模式調整后，血壓、心律等生命體征逐漸穩定，再無發生室顫，氧合亦逐漸改善。
經6天ECMO支持，患者心臟功能穩定，肺部滲出減少，氧合好轉，ECMO順利撤除。后患者接受多次骨科手術并順利出院，總住院41天。
2.討論
危重多發傷常累及心肺等重要臟器，并常伴有創傷性凝血障礙、失血性休克等，死亡率高達22%。本例患者即為車禍多發傷，損傷累及心、肺、縱隔、胸壁、肋骨、右上肢、骨盆、腰椎等，損傷廣泛且嚴重，死亡風險極高。
傷后多部位失血導致失血性休克，繼發創傷性凝血障礙，再加重失血，形成惡性循環，使休克糾正困難；嚴重肺挫傷、肺出血導致創傷性濕肺，且大量補液擴容又加重肺水腫，嚴重影響氣體交換，導致低氧血癥逐漸加重；縱隔、心肌的損傷，以及全身傷后毒素和炎癥風暴加重心肌損傷，導致心肌頓抑；全身循環負荷增加也加重了心臟負擔，最終導致心源性休克；同時失血性貧血使血液攜氧能力下降，加重心肌供氧不足，增加了心臟意外事件的概率。
綜合考慮，缺氧、心肌損傷是該患者頻發惡性心律失常、心跳停搏的根本原因。因此，首要問題是輔助心功能及穩定循環，同時增加全身氧供。此時，體外膜肺氧合（ECMO）是有效的治療技術。ECMO已經歷半個世紀發展，在急危重癥領域已發揮了不可磨滅的作用。作為體外生命支持技術，為機體提供有效的循環和氧合支持，使受損的心、肺得以休息，為其功能修復爭取時間，對改善危重癥患者預后有積極的意義。
目前常用模式有靜脈-靜脈（VV-ECMO）和靜脈-動脈（VA-ECMO）兩種。VV-ECMO為由靜脈引出血液，經膜肺氧合后再輸回靜脈，充分替代肺臟氧合功能，使肺得到休息，而心臟并未得到休息，一旦出現心功能衰竭，心跳驟停，患者仍會死亡，因此VV-ECMO只適用于肺損傷或呼吸衰竭，心功能尚可的患者。VA-ECMO是血液從靜脈引出，通過體外泵和膜肺氧合后，直接經動脈回輸，這種方式使流經心肺的血液減少，但可以維持全身氧合及循環的需求，同時使心肺得以休息，適用于肺損傷、呼吸衰竭合并心功能衰竭，以及單純心源性疾病的患者，如病毒性心肌炎心跳，心臟手術等。
因此本例患者開始即采用經股靜脈-股動脈的VA-ECMO模式，以確保循環穩定。但在運行過程中，患者仍然出現頻繁的惡性心律失常，且膜后與左橈動脈血血氣氧分壓差距明顯，膜后明顯好于左橈動脈，考慮當時心功能逐漸恢復，泵功能增強，而肺功能仍然很差，出現了主動脈內“南北分流”現象，流經心肺未良好氧合的血液與經ECMO回輸主動脈內的充分氧合的血液在主動脈內形成分流平面，使平面以上組織臟器得到的供氧明顯差于平面下，心泵功能越好，分流平面越低，此時氧供首先受到影響的器官即是心肺，對心肺的恢復不利，此病例即出現這種情況。為改善心肺氧供，既減少對已有所恢復的心功能的影響，又保證ECMO的支持作用，我們對模式進行了調整，從膜后引出分支經右頸內靜脈輸入，用以改善心肺氧供，但分流量予以控制，即VAV-ECMO模式。
模式調整后，患者病情的好轉證明VAV模式對此患者是可行、安全、有效的。作者查閱國內外文獻，涉及VAV-ECMO模式的文獻極少，DominikJ等在2018年曾報道使用VAV-ECMO模式治療12例感染性休克合并感染中毒性心肌病患者，其中9例成功，并指出VAV-ECMO模式對促進心功能衰竭早于呼吸衰竭恢復有益。國內僅有廣州醫科大學附屬第一醫院對1例ARDS患者實施VAV-ECMO模式。
目前尚未有將VAV-ECMO模式用于多發傷后創傷性心肺功能障礙的病例報道及研究。本患者的成功搶救，為此類患者的搶救提供了新的思路。本例患者的成功搶救是一系統治療措施綜合應用的結果，首先積極的抗休克治療、損傷控制性外科手術等發揮了基礎作用，呼吸機、血液凈化、ECMO等高級支持技術的應用為患者最終贏得了生命。
雖然多發傷患者多存在創傷性凝血障礙，有持續性或繼發性出血可能，且有研究表明創傷性顱內出血目前仍是使用ECMO的禁忌，但也有報道提示ECMO可在無抗凝下運行且并未造成創傷性顱內出血患者顱內出血的增加，且使用時間無縮短。對于不合并顱腦損傷的多發傷，目前仍沒有文獻報告。因此，對于多發傷能否使用ECMO治療，凝血功能及出血潛在風險的評估至關重要，在最危急的時刻，良好的決策能為患者贏得生命。