1.臨床資料
患者男，83歲。因“活動后胸悶氣短3+年，加重伴頭暈10+天”于2018年12月11日入院。高血壓病史3年余，平素血壓150+/90+mmHg。2018年11月30日行心臟彩超示：主動脈瓣鈣化、狹窄（重度）瓣口面積約0.5 cm，二尖瓣反流（中度），中-重度肺動脈高壓，LVEF：67%，LV55mm，LA40mm；CTA示：主動脈瓣增厚、鈣化，主動脈弓壁及左右冠狀動脈壁鈣化，慢支炎、肺氣腫；心電圖示：竇性心律。六分鐘步行試驗為197米，心功能III級，STS評分2.764%，Logistic Euro SCORE評分7.18%，5米步行試驗測試為7.4s，握力測驗為24.3kg，Katz生活量表為4分。術前BNP：2836pg/mL，生化、肝功能、血常規、凝血常規等未見明顯異常。
初步診斷為：1）心臟瓣膜病：主動脈瓣重度狹窄伴輕度返流，左房增大；2）二尖瓣中度返流；3）三尖瓣中度返流；4）中-重度肺動脈高壓。經多科討論后認為患者藥物治療效果差，外科手術風險較高，建議在監測麻醉管理（MAC）下行經導管主動脈瓣置入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）。
手術過程：患者入室后行常規監測及腦電雙頻指數（Bispectral index，BIS）監測，安置體外除顫電極，放置呼末監測管及面罩給氧。局麻下行橈動脈穿刺置管。靜脈泵注丙泊酚1.5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）、右美托咪定0.4μg/（kg·h）、利多卡因1mg/（kg·h）。局麻下行右側頸內靜脈穿刺置管后，調試中心靜脈壓參數。
患者血壓逐漸下降并維持在90～100/60～70mmHg，BIS維持在50～80。在手術開始前，通過給予間羥胺等常用血管活性藥物維持患者心率處于較低水平，維持MAP≥75mmHg。使用經胸壁超聲心動圖（Transthoracic echo cardiography，TTE）間斷監測患者心臟功能。
手術開始前靜注肝素，ACT達到標準后，穿刺股靜脈，植入起搏電極，測試起搏參數后繼續穿刺右側股動脈，置入14F動脈鞘管。在維持患者MAP≥75mmHg的情況下，將臨時起搏器超速起搏至180次/min，行主動脈瓣球囊擴張，擴張成功后停止超速起搏，患者逐漸恢復自主心律，血壓在50～60/30～35mmHg，心率50～60次/min波動，立即給予間羥胺、去甲腎上腺素，血壓升至70+/35mmHg，此時突然轉為室顫心律，血壓測不出，立即告知手術醫生。
行200J心臟電除顫，同時持續心臟按壓，反復推注腎上腺素共3mg、去甲腎上腺素共0.4mg、阿托品共4mg、利多卡因0.5mg、甲強龍80mg、奧美拉唑40mg；5%碳酸氫鈉250mL靜滴，泵注腎上腺素、去甲腎上腺素維持患者血壓；同時緊急行氣管插管，進行機械通氣，呼吸機壓力維持在30mmHg上下，置入經食管超聲心動圖（transesophageal echo cardiography，TEE）。予以冰帽等腦保護措施，間斷行4次心臟電除顫皆未恢復竇性心律，補加肝素后經股動靜脈緊急建立體外循環，患者平均動脈壓在80mmHg上下波動，持續室顫心律。
手術醫生再次經右側股動脈行經導管主動脈瓣置入，TEE示其置入效果良好。此時患者氣管插管有大量粉紅色泡沫痰溢出，呼吸機壓力增加至50mmHg，考慮發生急性肺水腫，遂予以吸痰、靜推速尿等措施，維持呼吸機壓力在40mmHg以下。體外循環適當減少血流量，粉紅色泡沫痰逐漸減少，呼吸機壓力降至30mmHg左右。
靜脈予以胺碘酮150mg后，再次行體外心臟電除顫，患者恢復竇性心律。追加速尿后尿量增加為650mL，期間輸入紅懸3U、血漿600mL，自體血1000mL。待患者循環稍穩定后，將體外循環改為體外膜氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）支持，送至心臟重癥監護病房（Cardiac Care Unit，CCU）。
患者術后：CCU予以強心、抗感染等對癥支持治療，患者于術后2天全麻下行ECMO撤離，術中患者生命體征平穩。術后繼續于CCU進一步治療，9天后拔除氣管導管，14天后患者進食流質飲食，16天后轉入心內科病房繼續行抗感染、補液等治療。于2019年1月15日出院，出院時能正常應答，食欲睡眠皆可，無其他不適。
2.討論
傳統的外科瓣膜置換術能夠明顯改善患者的生存質量及預后，但是外科開胸手術由于創傷較大，對于此類高齡、術前合并癥較多的患者往往會造成更高的死亡率。經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是目前公認的一種低創傷性主動脈瓣狹窄的治療方法，但由于手術操作及患者自身的原因，在手術過程中可能出現呼吸、循環等嚴重并發癥。
盡管近年來已有部分研究表明通過維持快速心室起搏（Rapid Ventricular Pacing，RVP）前血壓穩定及提前靜脈給予升壓藥物等方式可以減少心血管事件的發生，但在球囊擴張和瓣膜置入過程中以及必要的快速心室起搏后隨之而來的各種并發癥仍然是麻醉醫師面臨的難題，其中心跳驟停是較為常見的并發癥。
本病例中患者術中發生心跳驟停的原因分析如下：患者高齡，患有循環系統疾病及COPD多年，5米步行試驗、BNP等結果表明患者存在心衰，一般情況較差；主動脈瓣擴張后，在未放置新的瓣膜前，主動脈血液大量反流至左心室導致左心室的前負荷及做功增加，左心室的舒張壓升高引起左心房的壓力增加，發生急性充血性心衰，快速起搏時，血壓明顯下降，舒張期對冠狀動脈的灌注減少，發生急性冠狀動脈缺血，從而引起室顫。
患者球囊擴張后由于大量反流發生惡性心率失常，應盡快開始心肺復蘇，在條件允許的情況下快速放置瓣膜，減少返流。在積極處理后患者仍無法恢復竇性節律時，維持患者血流動力學平穩是首要考慮的問題，應果斷進行緊急體外循環支持。在發生心跳驟停到體外循環開始前進行積極的心肺復蘇、氣管插管、維持內環境穩定，使用腦保護策略，以及其他心跳驟停時被推薦使用的藥物也能使患者受益。
在TAVI術中較為常見的并發癥主要有：心室破裂、冠狀動脈損傷、室性心律失常、嚴重主動脈返流、主動脈瓣環破裂和主動脈夾層等，皆為術中緊急使用體外循環的適應癥。據Teresa Trenkwalder等的報道，從2010年1月到2015年12月，共有1810例患者在Department of Cardiology，Deutsches Herzzentrum Munchen，Munich，Germany（n=841）和University Hospital of Regensburg，Regensburg，Germany（n=969）兩個中心接受了TAVI治療，其中1.8%的患者（33例：經股動脈入路22例、經心尖入路11例）進行了體外循環支持，其中室性心律失常為6%。
有多項研究表明緊急體外循環的使用提高了TAVI手術的安全性。Thorsten等報道，2008年4月至2011年8月期間在德國同一家醫療中心512例進行TAVI手術的患者中，共有35例患者在術中進行了緊急體外循環，手術成功率94%，30天死亡率20%，1年生存率為46%，明顯降低了術中發生嚴重并發癥患者的死亡率。
本病例在患者發生室顫心跳驟停后多次除顫無法恢復竇性心律的情況下緊急進行體外循環，不僅體現了TAVI手術術中發生嚴重并發癥后進行體外循環的重要性，也說明了TAVI手術在雜交手術室內操作的安全性。《2012美國經導管主動脈瓣置換術專家共識》建議：TAVI應在雜交手術室內完成，并能滿足同時擺放麻醉設備、心臟超聲設備、主動脈球囊反搏機及體外循環機，在發生緊急事件時能盡快進行處理，以提高患者的安全性及生存率。
我國TAVI手術相較于歐美國家開展較晚，根據醫生的學習曲線，在開展初期更應注意手術的安全性，而麻醉醫生應充當處理緊急事件的領導者。Tam等研究表明，TAVI手術中的急性并發癥的處理包括心肺復蘇，體外循環及穩定血流動力學在內的多種方法。然而即便是較大的醫學中心在處理時也表現得不盡如人意，浪費了寶貴的搶救時間。所以，在術前建立應急CPB小組，并且明確麻醉醫生、手術醫生以及超聲醫生等在緊急情況發生時各自的職責，可以在第一時間開始處理問題，相互配合，降低緊急情況下因處理流程混亂而引起患者病情進一步惡化的可能。
對于術中發生嚴重并發癥并在術中進行體外循環的患者，術后是否繼續使用ECMO支持目前尚無定論。一項收集2012年11月至2017年11月與TAVR術相關的緊急或預防性V-AECMO應用研究表明：在5115例TAVR患者中，102例（2%）需要V-AECMO（預防性22例，緊急66例，無適應癥14例），其中預防性使用ECMO的患者主要是血流動力學不穩定或心功能不佳。患者總生存率為73%（緊急ECMO組為61%，預防使用ECMO組為100%）。
Banjac等報道2012年至2014年230例接受TAVI手術治療患者中4.3%的患者需要緊急V-AECMO支持，生存率為70%。TAVI手術期間或之后的心血管并發癥與極高的死亡率相關，ECMO可作為改善呼吸或心臟驟停患者預后的程序性搶救選擇。在開展TAVI手術的醫院，對于術中發生嚴重并發癥的患者可以考慮在術后繼續使用ECMO輔助治療，以維持患者生命體征穩定；而對于基礎情況較差、術前血流動力學不穩定的患者可以在預防性使用ECMO支持下進行TAVI手術，可能會提高患者的生存率。
綜上，本例患者能完成TAVI手術并且順利出院與心跳驟停后的緊急復蘇、及時進行CPB、術后ECMO支持等處理有關，是多學科合作的結果。TAVI手術患者往往基礎情況差、術前合并癥多，導致術中及術后致死性并發癥增加。麻醉醫生不僅要了解TAVI手術步驟，做好術前風險評估，嚴密監測術中血流動力學，保持患者術中平穩，在緊急情況發生時更要與心臟團隊密切配合，快速有效的處理問題，提高TAVI手術安全性。在預防性使用ECMO支持下進行TAVI手術的適應癥需要進一步的臨床研究，希望該病例的處理方法能為廣大TAVI手術團隊提供一個發生心跳驟停后處理的可行參考。