病 例
患者高某某，３０歲，Ｇ０Ｐ０，因“未避孕未孕１＋年”入北京協和醫院診治。平素月經規律，６ｄ／２８～３０ｄ，量中等，無痛經。試孕１＋年，性生活正常，１～２次／周。丈夫精液檢查未見異常。測ＬＨ試紙及超聲卵泡監測，均提示有排卵。一月前于外院行Ｘ線子宮輸卵管造影（ＨＳＧ）提示：雙側輸卵管未顯影（圖１）。因患者有強烈的自然受孕意愿，要求行腹腔鏡進一步明確診斷。術前評估：月經周期第４天性激素六項：ＦＳＨ６．４４Ｕ／Ｌ、ＬＨ５．５７Ｕ／Ｌ、Ｅ２１９４．５１ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｐ１．１５ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｔ２．１５ｎｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ３８．６３ｎｍｏｌ／Ｌ。月經周期第１０天行婦科彩超（經陰道超聲）示：子宮內膜厚約１．１ｃｍ，回聲不均，內見多處中高回聲，較大者位于宮腔中部，０．９ｃｍ×０．４ｃｍ，邊界尚清；ＣＤＦＩ：內見點狀血流信號，不除外內膜小息肉；子宮多發小肌瘤。婦科查體未見明顯陽性體征。入院后行宮腹腔鏡聯合檢查。腹腔鏡下見：膀胱腹膜反折及側盆壁腹膜多發腹膜型內膜異位病灶（紅色病變）２ｃｍ×１ｃｍ、２ｃｍ×２ｃｍ（圖２Ａ）；右圓韌帶與闊韌帶前葉間２ｃｍ×１ｃｍ內膜異位病灶（白色病變）（圖２Ｂ）；子宮直腸窩及右宮骶韌帶散在紫藍色內膜異位病灶１ｃｍ×０．５ｃｍ；子宮右前壁３ｃｍ肌壁間肌瘤、右前壁１ｃｍ×０．５ｃｍ漿膜下肌瘤；左輸卵管可見０．５ｃｍ、１ｃｍ馬氏囊腫兩枚，右輸卵管中外１／３走形迂曲略僵硬，雙輸卵管傘端呈破絮狀。通液見雙側輸卵管通暢（圖２Ｃ、Ｄ）。宮腔鏡下見：宮腔形態正常，內膜偏厚、多發粉色息肉樣凸起，雙輸卵管開口可見（圖２Ｅ）。術后診斷：腹膜型子宮內膜異位癥（ＡＦＳＩ期，ＥＦＩ９分）。根據術中情況，術前ＨＳＧ提示的輸卵管近端梗阻為假陽性。
病例警示
一、子宮輸卵管造影近端梗阻的“假陽性”ＨＳＧ是目前評估輸卵管通暢性的重要和首選的篩查方法，但存在約１６～４０％的假陽性現象［１］。可通過腹腔鏡下美藍通液術（診斷輸卵管通暢性的“金標準”）進行比對，驗證輸卵管的通暢情況并尋找其中的病因。據文獻報道，ＨＳＧ的假陽性與輸卵管痙攣、攝片時機、醫生的操作技術以及多種不明確因素有關，常見的原因如下：１．輸卵管痙攣：好發于輸卵管近端的痙攣現象是造成輸卵管梗阻假象的常見原因，其誘因可能包括：精神因素、疼痛刺激、造影劑刺激等。輸卵管間質部的解剖學特征（埋藏子宮肌層、管腔本身就很細）使其最有可能因發生痙攣而造成輸卵管自根部不通的假性梗阻現象［２］。２．操作技術因素：包括宮腔內導管的位置、球囊充盈的大小、造影體位的選擇、宮腔內氣泡的多少等。３．其他病因：有研究表明激素水平也有可能導致輸卵管的功能性梗阻，比如輸卵管在排卵期受雌激素影響，存在短暫的功能性關閉狀態。另外，子宮內膜異位癥的宮腔局部存在雌激素分泌異常、孕激素抵抗等病理生理基礎，輸卵管管腔內常存在一些未經吸收的黏液栓，都可造成ＨＳＧ上的近端梗阻狀態［３］。
二、子宮內膜異位癥對輸卵管的影響子宮內膜異位癥（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ，ＥＭ）是育齡期女性的常見病，也是女性不孕癥的常見原因，約４０％～５０％的患者合并不孕。在不孕癥女性中，ＥＭ的發病率可達２５％～５０％［４］。盡管絕大多數ＥＭ患者的輸卵管是通的，除非合并感染、繼發嚴重的粘連也可能出現結構性改變，但非梗阻性微小病變以及運輸卵細胞及受精卵能力下降［５］的功能性問題仍是廣泛存在的。
（一）ＥＭ對輸卵管結構的影響
１．輸卵管通暢性：鄭興邦等［６］發現，ＨＳＧ提示輸卵管近端梗阻但腹腔鏡檢查證實其為假陽性的患者，往往合并腹膜型的子宮內膜異位癥，說明輕型ＥＭ可以引起輸卵管的功能障礙，通常表現為近端梗阻，而且一般是暫時性的。另一項對照性研究也提示，在合并ＥＭ的不孕癥患者中，ＨＳＧ中輸卵管阻塞的假陽性率明顯升高［７］。其假陽性可能由黏液栓、組織碎屑等非定型物質潴留引起，也可能為一過性的管腔痙攣或狹窄。
２．輸卵管病變類型：ＥＭ相關的輸卵管病變可呈現多種類型，輸卵管周圍粘連、輸卵管包莖、輸卵管卷曲、副輸卵管、輸卵管傘粘著、輸卵管憩室、輸卵管副傘口等微小病變相對常見，而輸卵管積水則相對少見，這些病變可能導致輸卵管功能異常及女性生育力下降，造成不孕、異位妊娠等［８］。Ａｂｕｚｅｉｄ等［８］研究發現，與非ＥＭ的不孕癥患者相比，合并早期ＥＭ的不孕癥患者輸卵管傘端病變的發生率明顯升高。在Ⅰ～Ⅱ期ＥＭ患者中，雖然出現嚴重的盆腔腹膜粘連的情況較少，但可以見到多種特殊形態的輸卵管病變。盆腔內的炎性環境及多種炎癥因子可造成輸卵管傘和管腔功能的異常［９］。在存在輸卵管副傘開口的不孕癥患者中，９０．５％的患者（１９／２１）同時合并Ⅰ期或Ⅱ期ＥＭ，經手術干預后，可以提高自然妊娠的概率［７，９］。
３．輸卵管微觀結構的改變：Ａｎｔｏｎｙ等［１０］研究發現，早期的ＥＭ合并不孕癥的患者，腹腔鏡下往往見不到明確的輸卵管結構的異常，但有高達２８．５％的ＥＭ患者存在輸卵管黏膜微觀結構的損傷，如黏膜的輕微粘連、結節的形成、黏膜皺襞的消失等等，而此類黏膜的微觀損傷也與患者自然妊娠的概率密切相關。
（二）ＥＭ對輸卵管功能的影響輸卵管的運輸功能取決于三方面因素，由外向內分別為：輸卵管肌層結構、黏膜層纖毛活動和輸卵管內液。Ｘｉａ等［１１］研究發現，ＥＭ患者輸卵管壺腹部和峽部的纖毛細胞比例均可見明顯的減少。ＥＭ（尤其是輕型ＥＭ）的患者可存在輸卵管肌層收縮力及收縮頻率下降［１１］的情況，導致輸卵管功能障礙。另外，盆腔內子宮內膜異位病灶的存在可以在一定程度上改變盆腔內環境，腹腔液中多種細胞因子的異常表達，也可以引起輸卵管運輸功能的障礙，總體造成不孕或輸卵管異位妊娠。Ⅰ期、Ⅱ期ＥＭ患者，腹腔鏡下盆腔內往往見不到明顯的解剖結構的改變，但手術干預（如盆腔子宮內膜異位病灶電灼術）后能明顯提高自然妊娠率［１２］，可能與盆腔內環境的改變、腹腔液及輸卵管內液成分的改善、輸卵管功能的好轉有關。綜上所述，輸卵管近端阻塞的病因有很多，除了因為盆腔炎性疾病導致的輸卵管近端真性梗阻外，很大一部分原因是因為痙攣或子宮內膜異位癥導致的近端管腔的暫時性梗阻。因此，ＨＳＧ的輸卵管近端阻塞狀態不應該作為最終診斷，需結合患者的病史及相關檢查資料，綜合全面地考慮可能存在的盆腔病變。推薦對這類患者及時行宮腹腔鏡的聯合檢查，盡早發現可能導致不孕的真正原因并進行及時處理。
參考文獻略。