血清孕酮在異位妊娠保守治療中的預測價值

【摘要】  目的：探討治療前血清孕酮水平在異位妊娠保守治療轉歸的預測價值。方法： 選擇異位妊娠病例75例，其中63例藥物治療，采用統一治療方案：甲氨喋呤（MTX） 聯合米非司酮（Ru486）。所有病例治療前及治療第4天、7天、10天、14天行孕酮及β-HCG檢查。分析治療前孕酮及β-HCG相關性及治療結局。結果：治療前β- HCG值與孕酮值呈正相關。保守治療成功與否與治療前β- HCG水平、孕酮水平有關。結論：孕酮可作為預測保守治療成功與否的重要參考指標之一。

【關鍵詞】  異位妊娠 β- HCG 孕酮 保守治療

　　The Study on the Predicting Value of Serum Progesterone in the  Treatment  of  Ectopic  Pregnancy

　　WANG Wen-hui,SHUAI Han-lin,LUO Xin

　　1.Beijing Shunyi Hospital,Beijing 101300,China;

　　2.The First clinical College of Jinan  University, Guangzhou,Guangdong 510630,China
　　Abstract ：Objective  To explore the monitoring value of  serum Progesterone in Ectopic pregnancy(EP)  after conservative  treatment .Methods  75 patients were selected. 63 patients were submitted to the systemic medical treatment.All conservative treatment patients were treated with multidose of MTX and Ru486 .The serum levels ofβ- HCG and Progesterone were detected before treatment and on day4, 7,10,14 after the therapy.  Results  β-HCG levels  was positively  correlated with Progesterone levels before treatment. ( spearman correlation).Whether conservative treatment was successful or not was releted with β-HCG levels and  Progesterone levels. Conclusion  Progesterone values may be one of the important reference index to predict whether conservative treatment success or not.
 　　Key words：Ectopic Pregnancy;β- HCG;Progesterone  conservative  treatment

　　異位妊娠（Ectopic Pregnancy, EP）是常見婦科疾病，其發生率近10 年來呈上升趨勢。傳統的治療方法為手術治療，近年來，藥物治療已得到普遍認可，但是保守治療指征及檢測手段尚無統一標準。因此,探討異位妊娠保守治療預測和監測指標具有重要意義。本臨床研究異位妊娠中血清孕酮值、β-HCG值之間的相關性及治療轉歸，以探討孕酮在異位妊娠保守治療中的預測價值。

　　1   資料與方法

　　1.1  研究對象   

　　選取2004年10月至2006年2月暨南大學第一臨床學院收治的異位妊娠患者75例。其中63例保守治療。年齡20歲～42歲，平均年齡(29.18±5.79)歲；停經25 d～78 d，平均(47.28±9.86)d；附件包塊大小12.0 mm～75.0 mm，平均(34.8±13.7)mm。
 　　保守治療納入標準：有明確停經史、尿妊娠試驗陽性、β-HCG值高于正常、陰道B超診斷附件區有異位妊娠包塊特征的患者。自愿接受保守治療，不限制包塊大小和β-HCG值的高低。 
　　保守治療排除標準：子宮直腸窩積液伴有明顯內出血；髂窩及肝腎隱窩均有大量積液；明顯腹痛、發熱；血分析白細胞、血小板低下及肝腎功能異常不宜接受保守化療者。 
　　保守治療失敗標準：治療期間劇烈腹痛或內出血，第7天β-HCG值仍持續上升或較治療前水平下降＜15%。
 　　保守治療成功標準：一個療程后β-HCG值持續下降直至正常或第7天β-HCG水平下降較治療前＞15%后持續降至正常，期間無明顯內出血或腹痛等急腹癥；血分析正常，無失血征象。

　1.2 研究方法

　　1.2.1儀器    

　　美國產V 730三維彩色多普勒超聲診斷儀和I 2 000化學發光儀，超聲檢查由富有經驗的高級醫師執行；β-HCG 值和孕酮值測定用化學發光法（美國雅培公司試劑），每次取晨間血，由專門檢驗師檢驗。

　　1.2.2 方法    

　　所有保守治療患者采用統一治療方案：MTX 20 mg/d，肌內注射，共5 d+Ru 486，25 mg，2次/d，共3 d。強化治療方法：MTX 50 mg，肌內注射。保守治療前及治療第7天行超聲檢查，附件區包塊性質、大小（縱經+橫經+前后經），取其平均值為包塊大小；有無盆腔積液，平臥位盆腔積液深度。治療前查血清β-HCG值，24 h后無下降或下降小于15 %者納入治療中，治療后第4 天、7天、10天、14天分別查血清β-HCG值、孕酮值，第7天β-HCG值下降較治療前＞15%者完成療程停藥。β-HCG值下降較治療前＜15%者，如患者堅持要求藥物治療再行強化治療。所有病例出院后每周復查β-HCG水平直至正常。

　　1.3 統計學方法   

　　用SPSS10、0軟件包對所得數據進行統計學分析。等級相關分析β-HCG值與孕酮值之間的相關性。χ2檢驗進行計數資料的比較。

　　2   結果 

　　2.1  治療前血清孕酮水平(見表1)表1   治療前血清孕酮水平（略）

　　2.2  治療前孕酮水平與β-HCG值的相關性及不同孕酮水平間β-HCG值差異性。Pearson相關分析孕酮值與β- HCG值有正相關關系（P＜0.05）；秩和檢驗治療前不同孕酮水平間β-HCG值的差異顯著（P＜0.05）(見表2)。表2  治療前孕酮值與β-HCG值的相關性（略）注:r=0.554,P=0.000，秩和檢驗P=0.000。

　　2.3 治療前不同孕酮水平與治療結局    

　　χ2檢驗不同孕酮水平單次治療后成功百分比差異顯著（P<0.05），孕酮水平越低成功百分比越高(見表3)。表 3  保守治療前不同孕酮水平與治療結局 （略）注: χ2=14.70,P=0.005。　　

　3 討論 
　　目前公認的最常用的滋養細胞活力檢測是血β-HCG值定量。臨床常用β-HCG值來診斷與妊娠有關的疾病。HCG在血中的半衰期為36 h～48 h，其濃度的變化可反應病情，排除與妊娠無關的疾病，鑒別宮內與宮外孕，估計妊娠預后。               

　　有關孕酮在異位妊娠的應用價值，研究診斷價值相對較多。一般認為血孕酮值＜47.7 nmol/L(15 ng/ml)提示異位妊娠。Hubinont等認為β-HCG濃度可 測出時，血清孕酮值＜47.7 nmol/L，不論孕齡大小，均提示異常妊娠［1］；若以血清孕酮值＜47.7 nmol/L 診斷異位妊娠，其敏感性為64.7 %，特異性為88.9 %。對于孕酮水平靠近臨界值的可疑患者，應結合β-HCG值及陰道超聲等綜合考慮。Thomas 報道：對孕酮值＜15 ng/ml(47.7 nmol/L)者立即B超檢查，15 ng/ml～25 ng/ml(47.7 nmol/L～79.5 nmol/L) 者3 d內擇期行B超檢查，孕酮值＞25 ng/ml(79.5 nmol/L)者則可不予處理［2］。相對于宮內妊娠異位妊娠患者血中孕酮水平低已早被公認，但不能確定是原發于黃體功能不足，還是繼發于異位滋養細胞產生的HCG或其它激素量不足所致。Meccord等研究了輸卵管生理與孕酮的關系，發現低孕酮者輸卵管纖毛向子宮腔活動概率低，電爆發發生率低，卵子停滯概率高，從而導致胚胎異位植入，即黃體功能不全增加了異位妊娠的危險［3］。 低水平孕酮并非HCG對黃體支持不足的結果，可能是黃體原發性缺陷，引起黃體上的HCG受體飽和而導致孕酮低水平。β-HCG可提示滋養細胞的存在，血清孕酮則能提供滋養細胞活力在量方面的信息。血清孕酮在孕5周～10周時相對穩定，測定結果 可在1 h～4 h內獲得。孕酮水平越高說明胚胎生長越活躍，藥物不易殺滅。只要孕酮＜5 ng/ml，不管妊娠部位，都提示無活力妊娠。而5 ng/ml～25 ng/ml間，活力應根據超聲或動態β-HCG值監測［4］。RansomM X等進一步利用孕酮值預測藥物治療異位妊娠的成功性其結果為孕酮水平＜10 ng/ml則示成功，而孕酮水平＞10 ng/ml未成功［5］。孕酮水平的高低亦可預示藥物治療的預后。異位妊娠藥物治療有效者血孕酮值明顯降低，血孕酮值下降至正常水平的速度比β-HCG值快，當血孕酮值＜1.5 ng/ml時不需進一步藥物或手術治療［6］。本研究發現（見表1）治療前90%病例孕酮值＜20 ng/ml ，與文獻報道基本相同。7例孕酮值＞20 ng/ml，尚有＞40 ng/ml者，說明不能完全將孕酮值＞25 ng/ml來鑒別宮內或異位妊娠。Michael等研究發現異位妊娠血孕酮值與β-HCG值正相關［7］，然而，也有無相關性報道［8］。本研究發現血孕酮值與β-HCG值正相關（見表2）（r=0.554,P=0.000）。當孕酮值<5 ng/ml時，β-HCG值＜6 786 IU/L；當孕酮值＞5 ng/ml，β-HCG值可達10 000 IU/L以上；然而各孕酮水平都包含β-HCG值＜500 IU/L的病例，提示高的β-HCG水平不是導致高的孕酮水平的唯一原因。不同的孕酮水平治療結局差異顯著（見表3）（P<0.05），孕酮值越高成功百分比越低。但是當β-HCG值＞5 000IU/L 即使孕酮值＜10 ng/ml 亦需手術或強化治療，而β-HCG值＜5 000 IU/L的病例中，即使孕酮值＞10 ng/ml的治療也可成功；孕酮值＜5 ng/ml，88.5 %治療成功，孕酮值＞10 ng/ml者42.1%成功，孕酮值＜1.5 ng/ml也有治療失敗可能。提示高孕酮是危險因素，孕酮值＜5 ng/ml治療成功高，臨床可取。但不能單靠正常孕酮值來預測治療成功，需結合β-HCG值等綜合考慮，與前文獻不同，亦可能樣本量少還需要擴大樣本量觀測。
　　總之，測定異位妊娠血清孕酮和β-HCG水平，結合病史和臨床表現，有助于預測異位妊娠保守治療療效。由于孕酮較短的半衰期而能較β-HCG值更早發現滋養細胞活力的變化，故為選擇合適的保守治療病例提供簡捷、快捷的方法和依據。從而為異位妊娠保守治療提供保障。

【參考文獻】
  　[1] Hubinont CJ，Thomas C，Schwers JF， et al. Luteal function in ectopic Pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol,1987,156(8):669.
　　[2]Thomas G，Stovall， Frank W， et al. Preventing ruptured ectopic pregnancy w heith a single serum progesterone[J]. Am J Obstet Gynecol,1989,160(6):1 426.
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