摘 要 自身輸血指采集或回收病人自己的血液供手術或大失血后回輸。傳統上按血液來源分為預貯式、稀釋式和回收式3種。本文就這3種自身輸血的臨床應用和相關基礎研究的最新進展進行綜述。
關鍵詞：自身輸血 預貯式 稀釋式 回收式
追溯自身輸血的發展歷程，傳統上它屬于外科輸血的范疇，迄今已有100多年的歷史。近年來隨著人們對輸血相關傳統疾病，特別是輸血后肝炎和AIDS的關注，自身輸血已提升到一個重要位置。自體輸血習慣上分為預貯式（predeposited）、稀釋式（hemodiluted）和回收式（savlaged
autotransfusion）等3種形式，臨床各科廣泛的自身輸血的實踐已極大地豐富了其內涵，使自身輸血技術成為一種有效的治療手段。
1 預貯式自身輸血
預貯式自身輸血是在手術數周乃至數月前預先采集病人自身血液（全血或分離成分）保存，以備手術失血較多時使用。雖然自身血預貯在國外已成為許多擇期手術前一項常規術前準備，但對預先貯血病例的入選標準仍有待進一步探討。有人對3603例自身輸血者調查分析表明[1]，獻血反應總發生率可達7.4%，其中迷走神經反應——低血壓和心動過緩是最常見的副反應，引人注目的是小于25歲的年輕病人組中發生率最高；而既往通常認為的高齡、心肺疾患以及Bocker's高危險值等因素并沒有顯著性臨床意義。事實上嚴重心臟病（如心肌梗塞）同樣可以平安無事地自身貯血[2]。Larocque等[3]設計了一種點值評估體系（Point
score
system）,在該研究中，研究人員對術后輸血的各相關單變量先進行分析，有顯著意義的因素進入logistic回歸分析模型，以各自回歸系數為基礎建立了一個4層次的點值評估體系，發現獨立相關的因素有：①術前血紅蛋白水平；②手術種類；③手術方案有無修改；④擬自身輸血的病人狀態；⑤病人體重，并認為該體系可對高危人群的各相關因素進行精細的量化。
通常認為自身存血前和自身輸血后均使用重組人紅細胞生成素（r-HuEpo）、輔以鐵劑是必要的輔助治療手段，但從降低醫療費用的角度考慮，現有意見認為，預期手術中出血量和術前血紅蛋白水平應作為衡量是否應用r-HuEpo等昂貴藥品的最重要標準[4]。
值得注意的是，對預貯式自身輸血采血后的使用和管理還存在尚未解決的問題。有資料顯示，1年中采集的總量達9920單位的預貯血中有4464單位被廢置（占45%）[5]，而造成這種情況最主要的原因是預定獻血程序和貯血后手術方案的修改，因此充分發揮預貯血的使用效率仍是各級醫院輸血管理的一個重要課題。雖有建議這些貯血可擴大同種異體輸血的供應和來源，但對原本用于特定人群的血液移作它用，重新進行病原微生物、抗原-抗體成分及其他重要指標的鑒定和分析所需的高昂費用亦不容低估[6]。因此正如目前普遍提倡盡量減少同種異體輸血一樣，“挪用”自體預貯血的觀點也被逐漸摒棄，美國醫學會1997年年會報告明確提出“不主張這種‘交叉輸血（crossover）’方式”。
2 稀釋式自身輸血
稀釋式自身輸血指手術過程中病人經麻醉后預先采集一定量血液，同時輸以晶體和/或膠體溶液以維持血容量大致正常，待術后再將預采的血液回輸該病人。應用這種方法，手術中流失的是稀釋血，可以減少紅細胞的損失；血液稀釋后同時降低時血液粘滯度，改善了手術時微循環灌注，增加了組織O2的攝取。它是本世紀60年代才發展起來的一項輸血新技術，也是自身輸血的主要形式。
在相當長的一段時間內稀釋自身輸血一度發展緩慢，部分原因是由于對血液稀釋狀態下人體病理生理特點缺乏深刻的認識。曾有觀點認為，在血液稀釋后氧含量降低時會產生心肌抑制因子（cardiac
troponin I,cTn
I），從而對心肌纖維形成難以恢復的損傷。但最近的研究表明，在稀釋式自身輸血紅細胞壓積為0.2左右時，雖然總磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及肌紅蛋白濃度在對照組和實驗組的不同時相均有明顯上升；但cTnI則正好相反，在任何時間點上均低于可檢測值的下限（0.5mg/L）[7]。對于低紅細胞壓積狀態下是否可能造成胃粘膜酸度上升，進而造成胃粘膜損傷的疑問最近似乎亦有了答案：將一個特制的酸度探測器插入應用稀釋式自身輸血病人的胃內發現，在手術時測得的pH值與對照組之間并沒有顯著性差異[18]。
目前認為在獲取手術用血方面，稀釋式自身輸血的價值明顯優于預貯式自身輸血[9]：首先稀釋式較預貯式自身輸血每單位血的醫療費用更低廉（前者為25美元/單位，而后者為175美元/單位）；其次，稀釋式自身輸血在病人離開手術室前就回輸病人，從而避免了不必要的檢測和管理上的差錯。因此隨著對稀釋式自身輸血低氧狀態下有關病理生理規律認識的加深，稀釋式自身輸血在擇期手術病人中將得到更廣泛的應用，甚至有可能最終取代預貯式自身輸血[10]。
3 回收式自身輸血
將外傷和手術中流出的大量血液收集后經過濾、洗滌、濃縮后回輸就是回收式自身輸血。它通過用于預計術中出血量巨大但希望減少異體輸血需要量或外傷救治一時找不到合適血源的病人。回收式自身輸血是一種應急措施。回收式自身輸血按回收時間的不同可分為：①術中回收式自身輸血；②術后回收式自身輸血；③外傷時回收式自身輸血。又因處理不同分為非洗凈回收式和洗凈回收式自身輸血。現在普遍采用將紅細胞洗凈后的自身輸血。
由于回收血液的血液學特性與上述兩種自身輸血有極大的差別，因此目前有關回收式自身輸血的研究的焦點大多集中在回收血液的成分改變及回收式自身輸血的副作用等方面。Mottle等[11]用ELISA對全髖置換術中回收血液成分中的組胺、5-羥色胺及前列腺素E2（PGE2）濃度改變進行分析發現，與靜脈血相比，雖然5-羥色胺的濃度沒有明顯變化，PGE2及級胺的濃度顯著增高，并被視為引起回收血重輸副作用的主要因素之一。另有資料對回收血液中補體裂解產物和炎癥性細胞因子成分分析顯示[12]：在回收血中可以檢測到高濃度的補體C3a、C5b-9、腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素IL-1β、白介素IL-6和白介素IL-8；回輸60分鐘后除IL-6明顯持續升高外，其它上述成分并沒有顯著改變靜脈血中這些補體裂解產物和炎性細胞因子的濃度。對剖腹產手術中失血回輸的一個多中心回顧性分析表明[13]：回收式自身輸血時ARDS、DIC、羊水栓塞等嚴重并發癥的發生率與異體輸血的發生率相比并沒有差異。
自身輸血在目前已是一種被普遍接受的輸血方法，對647例自身輸血人員的調查問卷表明盡管費用較高，他們依然寧愿優先選擇自身輸血[14]，今后如何在擴大自身輸血的同時降低其相對于異體輸血較高的醫療費用是今后應著重解決的一個課題。
4 參考文獻
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