腹膜透析（PD）患者腹膜的保護

  近年來，腹膜透析作為一種有效的腎臟替代治療方法已經得到充分的證實，成為腎臟替代療法的一個重要組成部分。腹膜透析與血液透析比較具有自身的優勢：腹膜透析適合于腎臟替代的早期治療，能夠更好的保護殘余腎功能；可以避免肝炎等體液傳播疾病的交叉感染；對腎衰竭患者的高血壓控制良好；對中分子物質的清除效果好；對患者血流動力學影響較小；腹膜透析操作簡單，不需要特殊設備，患者可在家進行，適合我國醫療資源相對缺乏地區開展。然而，僅2%～10%的腹透患者能透析10年以上，腹膜纖維化導致腹膜透析效能降低是最主要原因。如何保護長期腹透患者的腹膜是目前亟待解決的主要問題之一。我們將從以下幾方面探討長期腹透患者的腹膜保護策略。

    一、恰當選擇腹膜透析時機

    選擇適當的腹膜透析開始時間對于提高腹透患者長期生存率及保護殘余腎功能具有重要意義。

    腎功能衰竭晚期患者常合并多種并發癥，體內各種代謝毒素水平增高不僅對全身各臟器產生嚴重影響，也直接影響腹膜的功能。在腎功能衰竭患者出現明顯消化道癥狀、胃腸道透析等輔助治療手段難以有效控制血肌酐水平繼續升高時，即應考慮開展腹膜透析治療。

    二、防止腹膜透析相關感染并發癥

    感染是腹膜功能受損的重要原因，減少腹膜透析相關感染對保護患者腹膜功能具有重要作用。

    隨著腹膜透析體外連接系統的不斷改善，腹膜炎的發病率已有明顯降低，高齡、低白蛋白血癥及營養不良等均為腹膜透析相關感染性腹膜炎的危險因素。腹膜透析腹膜炎的處理主要包括：
    ①早期診斷；
    ②持續腹腔沖洗；
    ③封管及經驗用藥；
    ④根據藥敏結果進一步治療，期間必要時可行血液透析；
    ⑤真菌性腹膜炎需拔除導管。皮膚隧道口及隧道感染已成為腹膜透析的主要并發癥，亦是拔除導管的常見原因。

    在美國，CAPD的導管3年生存率為6%～36%，有8%～39%的導管因皮膚隧道口及隧道感染而拔除，每年由腹膜透析轉為血液透析的比例與拔除導管的比例相近，其主要原因并不是腹膜炎而是皮膚隧道口及隧道感染。

    三、提高腹透液生物相容性

    目前臨床上還沒有一種具有理想生物相容性的腹透液。傳統的腹透液以不同濃度的葡萄糖為滲透劑的乳酸鹽透析液，由于葡萄糖腹透液具有低PH值（約5.2）、高滲透性、腹透過程中易形成糖基化終末產物及葡萄糖降解產物等特點，長期使用可導致腹膜間皮細胞凋亡增加；同時導致間皮細胞和巨噬細胞等細胞內酸中毒、細胞功能紊亂；誘發腹透患者高脂血癥、高胰島素血癥、肥胖等合并癥。基于傳統腹膜透析液進行改良的雙室雙袋腹膜透析液由于其顯著降低了腹膜透析液中GDPs的含量，又稱之為低葡萄糖降解產物腹膜透析液。用腹膜透析患者透出液中分離的間皮細胞進行研究，結果顯示低GDPs溶液能有效降低腹膜間皮細胞向間充質細胞轉分化，較好的保護腹膜結構。這種低GDPs的雙室雙袋腹膜透析液具有較傳統腹膜透析液更好的生物相容性，有廣泛的臨床應用前景。其他新型腹膜透析液還包括氨基酸透析液、多聚糖腹透液以及多種滲透劑如甘油、氨基酸、葡萄糖混合的透析液等。

    四、適當選擇腹膜透析方法

    腹膜透析方法與裝置改進有利于保護長期腹透患者的腹膜透析效能。目前的腹膜透析方法主要包括：持續不臥床腹膜透析（CAPD）；持續循環式腹膜透析（CCPD）；夜間間隙性腹膜透析（NIPD）；潮式腹膜透析（TPD）及持續流動性腹膜透析（CFPD）。自動化腹膜透析是通過機器在晚上自動進行換液，因此腹膜透析容量更大，透析液交換次數也可由機器調節，超濾量基本不受腹膜轉運狀態的影響，能夠更好的提高腹膜的透析效能。

    五、防止腹膜纖維化

    我們前期進行的一系列臨床及基礎研究發現腹膜間皮細胞間充質轉分化是腹膜透析腹膜纖維化的起始和可逆環節，TGF-β1、CTGF信號通路在該病理過程起主導作用。最近我們研究發現，多種microRNA參與調控腹膜間皮細胞間充質轉分化過程，從microRNA水平進行干預，有望從源頭阻止或延緩腹膜纖維化乃至超濾衰竭的發生。從EMT著手防止腹膜纖維化，有可能是阻止或延緩腹膜纖維化及超濾衰竭的最佳階段。目前對于腹膜纖維化的分子機制仍不完全清楚，臨床還缺乏特異性阻斷及逆轉腹膜纖維化的治療手段。隨著對腹膜纖維化分析機制的深入研究，尤其是對microRNA等調控通路的進一步明確，將有望發現臨床治療腹膜纖維化的特異性靶點。

    綜上所述，預防腹膜炎、保護殘腎功能、使用生物相容性更好的腹透液是長期腹膜透析患者腹膜保護的重要策略，并需定期評估腹膜功能。腹膜透析液的生物相容性尤其重要，今后腹膜透析液的研究將致力于維護腹膜功能、提高腹透效能，改善腹透患者的生活質量、減少腹透相關并發癥等。