2.結果
術后給予抗感染、抗痙攣、活血等對癥治療，腓骨肌皮瓣血運良好（圖3A），涎瘺癥狀消失。術后2周拔除氣管套管，復查頜骨CT平掃+三維重建（圖3B），口唇完全閉合，進流質飲食、言語流利。出院時小腿植皮區基本愈合。術后3個月復診，患兒能夠自由行走，各切口愈合良好，面部形態滿意。曲面體層片顯示，移植的腓骨肌皮瓣與下頜骨相融合，形態良好（圖3C）。
圖3 術后圖片。A.修復術后外觀；B.術后3D-CT；C.術后3個月曲面體層片
3.討論
通過大樣本數據收集分析，Michael等報道兒童頭頸部組織缺損的原因有先天畸形（31.9%）、腫瘤切除術后（51.1%）、復合型（12.8%）、燒傷（2.1%）、創傷（2.1%）等，其中創傷所占比例小，而同時伴有軟組織和骨組織缺損的病例更為罕見。相比于成人，兒童的頜骨處于生長改建期，頜面部組織缺損特別是骨組織缺損會導致頜骨發育不足、咬合關系紊亂、面部不對稱等繼發性畸形；隨著兒童生長發育，患兒不僅存在生理創傷，還可能有心理障礙，影響其生活質量和社會交往。
先天性畸形或腫瘤切除術后導致的缺損可以同期進行修復重建，而創傷導致的頜面部缺損常伴有嚴重感染、瘢痕形成、創口形狀不規則甚至出現失血性休克等，需二期手術治療。對于軟組織缺損，臨床上可采用游離血管化前臂皮瓣、股前外側皮瓣、側胸皮瓣、腹直肌皮瓣等修復；而骨組織缺損則可采用肋骨、肩胛骨、腓骨、髂骨等自體骨修復；對于同時伴有軟、硬組織缺損的頜面部缺損，目前采用的修復技術有牽張成骨術、游離血管化腓骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣和組織工程技術等。
本文報告的病例中，制備一塊長7 cm的游離血管化腓骨附一塊大小約8 cm×7 cm的皮島修復巨大頜面部缺損。因小腿創口無法直接關閉，遂于同側大腿內側制取中厚層皮片，移植于小腿創面，術后未出現嚴重并發癥。小兒腓骨較細且周圍附著組織較為疏松且脆弱，在制取過程中需更加仔細解剖和保護血管神經，避免損傷骨膜和造成醫源性腓骨骨折而影響血運。腓骨肌瓣具有足夠的厚層皮質骨和骨長度，必要時還可同時制備充足的軟組織瓣，臨床上適用于修復頜面部大面積軟、硬組織缺損。
據相關文獻報道，兒童頜骨缺損特別是下頜骨缺損也可采用游離血管化腓骨瓣修復，恢復頜骨的長度及形態，目前年齡尚無統一規定。由于兒童手術耐受能力差，術前需要全面考慮供區和受區條件、可能發生的并發癥，盡量縮短手術時間。兒童的血管管徑細小，要求手術醫師具有高水平的顯微縫合技術，在直視操作下吻合血管；術后積極抗血栓、抗痙攣和抗感染治療，密切觀察皮瓣的血運狀況，保證手術成功。此病例術中探見面動脈管腔如針孔樣大小，腓動、靜脈分別與面動脈和頸外靜脈吻合。
周銅等認為，兒童皮下組織疏松，術后水腫較成人更明顯，在設計皮瓣時候，尤其要注意皮瓣的充分回流，靜脈、動脈比為3∶2或2∶1。Melissa等認為，如果下頜骨生長中心不受干擾，移植的腓骨能適應下頜骨生長而改建，但不影響咬合，并且腓骨的長度和高度都有明顯的生長和改建。本文報告的病例還需長期隨訪觀察，而且計劃多次手術，進行口腔頜面部整復，為患兒健康成長創造條件。