臨床資料
患者，女，64歲，2010年因類風濕性關節炎行雙側膝關節置換術，術后恢復良好。半年前出現左膝關節疼痛伴活動受限，未診治。現患者為求系統診治就診于我科。專科查體：左膝關節內側腫脹，局部皮溫不高，皮膚顏色正常，左膝關節主動活動度0°~80°。左膝關節正側位X線片示：人工膝關節置換術后假體松動、周圍骨質溶解（圖1a），實驗室檢查：血沉：30mm，C-反應蛋白：15.47mg/L，降鈣素原：0.02μg/L。雙膝SPTECT/CT融合顯像示：雙膝關節區見置入金屬假體影；左側股骨遠端假體周圍骨質放射性增強；雙側脛骨上端假體周圍放射性略增強。
關節腔穿刺液細菌培養：陰性。診斷：左側全膝關節置換術后假體松動、骨質溶解。全麻下行左膝關節假體翻修術，術中見聚乙烯樁柱嚴重磨損（圖2），取關節腔液體行細菌培養：陰性。取假體周圍增生組織送檢病理：鏡下呈慢性炎癥伴肉芽及炎性滲出，間質纖維組織增生，其間散在大量多核巨細胞。仔細查看假體、聚乙烯墊片發現假體無明顯磨損，聚乙烯墊片樁柱嚴重磨損、墊片股骨側輕度磨損。因股骨遠端骨質溶解較重，骨質缺損較多，翻修選擇腫瘤假體（圖1b）。全膝關節置換術是治療嚴重膝關節骨病及類風濕性關節炎的有效手段，能提高生活質量，但假體的二次翻修也日漸成為不可忽視的問題，而其中翻修的主要原因是無菌性松動及假體周圍骨溶解。
討論
本病例聚乙烯墊片樁柱嚴重磨損導致股骨假體周圍骨質廣泛溶解臨床上比較少見。導致骨溶解的機制比較復雜，一般認為生物學因素、機械性因素是導致骨溶解的重要原因。經典磨損顆粒假說認為各種磨損顆粒（聚乙烯顆粒、金屬顆粒、骨水泥顆粒等）接觸或被巨噬細胞吞噬產生一系列病理生理反應，包括核轉錄因子的激活和促炎細胞因子的分泌，導致成骨細胞功能下降和破骨細胞功能活躍，進而促進骨吸收和抑制骨形成，最終導致骨溶解及假體松動。裴福興教授指出假體周圍骨溶解最常用的檢測方法是X線片，但早期敏感度不如MRI，對于可疑骨溶解患者MRI是一種較好的隨訪方法。沒有癥狀的小范圍骨質溶解患者，可以口服鈣劑和二磷酸鹽。對于診斷明確且疼痛明顯的患者假體翻修術是一種可行的辦法。如何預防磨損顆粒的產生是目前需要努力的方向，包括假體材料的改進、更新，手術方式的最優化，個體化假體磨具的使用。