嗜鉻細胞瘤是以內源性兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）分泌過多為基本特征的一類腫瘤，其年發病率約為2/106~8/106。其中85%來源于腎上腺髓質，15%來源于其他交感神經節。典型的臨床表現為發作性頭痛、高血壓、高血糖等，部分患者甚至以急性冠脈綜合征、致死性心律失常、腦出血、猝死為首發表現。目前，手術切除是其最為安全有效的治療方式。經腹膜后入路腹腔鏡下腎上腺腺瘤切除術具有手術創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快等優點，已成為腎上腺嗜鉻細胞瘤的首選治療方案。近年來，得益于臨床診斷水平提高、充分的術前準備、手術及麻醉技術的發展，嗜鉻細胞瘤圍術期死亡率已降至1%~3%。

1.病例介紹

1.1 臨床資料

病例1：女性，55歲，身高151 cm，體重40 kg。因“反復心悸、胸悶、面色蒼白7年，發現血壓升高3月余”入院，最高收縮壓達200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。MR 示：左側腎上腺區占位性病變（56 mm×50 mm×60 mm），考慮為嗜鉻細胞瘤。血漿兒茶酚胺三項示：腎上腺素156.39 pg/mL（參考值0~100 pg/mL），去甲腎上腺素617.90 pg/mL（參考值0~600 pg/mL），多巴胺59.27 pg/mL（參考值0~100 pg/mL）。診斷為左側腎上腺嗜鉻細胞瘤，擬行腹腔鏡下左側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術（腹膜后入路）。

病例2：男性，67歲，身高153 cm，體重53 kg。因“口干10年，四肢抖動3年，加重3月”入院。既往高血壓病史10余年，最高160/90 mmHg；糖尿病史7 年。CT 示：右側腎上腺區占位（42 mm×35mm×30 mm），考慮為嗜鉻細胞瘤。尿香草苦杏仁酸15.1 mg/24 h（參考值5.0~15.0 mg/24 h）。診斷為右側腎上腺嗜鉻細胞瘤，擬行腹腔鏡下右側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術（腹膜后入路）。

病例3：男性，52歲，身高160 cm，體重62 kg。因“發現腹膜后腫物2月余”入院。既往高血壓病史10 余年；糖尿病史6年。尿香草苦杏仁酸無異常。降鈣素1440 pg/mL（參考值0~18.2 pg/mL）。MR示：右側腹膜后近腎上腺區占位性病變，病灶囊變合并出血（40 mm×32 mm×28 mm），左側腎上腺外肢區小結節（18 mm×13 mm×8 mm）。彩超示：甲狀腺兩側葉內實質性結節，左側葉較大結節內見鈣化。診斷為多發性內分泌腺瘤病-2 型，右腎上腺嗜鉻細胞瘤，甲狀腺髓樣癌；擬行腹腔鏡下右側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術。

1.2 麻醉準備

常規術前準備，麻醉前30 min 予阿托品0.5mg、魯米那0.1 g肌肉注射。入室后開放外周靜脈通路，監測無創動脈壓、心率、呼吸、指尖血氧飽和度。術中備阿托品、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物。

1.3 麻醉誘導

予異丙酚2 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 靜脈快速誘導后，置入氣管內導管。行機械通氣，容量控制模式，維持呼吸末二氧化碳35~45 mmHg。行左側橈動脈穿刺置管術，用于術中監測有創動脈壓；行右側頸內靜脈穿刺置管術（7F），用于術中補液及監測中心靜脈壓。

1.4 麻醉維持

術中予七氟烷0.5~3.0 MAC 吸入、異丙酚TCI0.5~5 μg/mL、瑞芬太尼0.05~0.5 μg/kg·min靜脈泵注、順式阿曲庫銨間斷靜脈推注，行腦電監測維持Narcotrend 值60 以下。術中血壓升高超過基礎值的20%，或心率明顯增快時，加大七氟醚吸入濃度，并靜脈推注美托洛爾1~2 mg/次，直至循環控制平穩為止。血壓降低超過基礎值的20%，或收縮壓低于80 mmHg 時，予去甲腎上腺素0.05~0.5μg/kg?in靜脈泵注。

1.5 麻醉蘇醒

術畢停用麻醉藥物，送麻醉恢復室。待患者自主呼吸恢復、呼之睜眼，予拔除氣管內導管。待患者意識完全清醒、可自主配合抬頭等動作、血流動力學穩定，則送返病房。

2.結果

病例1：患者術前20 天開始服用酚芐明，逐漸增加劑量至20 mg bid，手術當天停用。血壓控制在110~140/65~75 mmHg，無癥狀再發，無鼻塞及明顯體位性低血壓。入室NBP 110/70 mmHg，HR70 bpm，PaO2 100%。麻醉誘導平穩，手術開始前ABP 90/60 mmHg，HR 75 bpm。游離腎上腺腺瘤期間，加深麻醉的同時，共予美托洛爾8 mg分次靜脈推注，術中ABP最高達170/110 mmHg，HR 100bpm。腫瘤切除后，ABP迅速降至90/55 mmHg，HR 75 bpm，CVP 無明顯升高，予去甲腎上腺素持續泵注維持血壓（約40 min）。手術時間為80min，補液2000 mL（膠體1000 mL、晶體1000 mL），術中出血10 mL。術畢送PACU拔管，送返病房時NBP 95/55 mmHg，HR 80 bpm。術后病理示：（左側）腎上腺嗜鉻細胞瘤。患者于術后第6天出院。

病例2：患者術前9天開始服用酚芐明，逐漸增加劑量至10 mg tid，手術當天停用。入室NBP160/90 mmHg，HR 63 bpm，PaO2 94%。麻醉誘導平穩，手術開始前ABP 130/70 mmHg，HR 70 bpm。游離腎上腺腺瘤期間，加深麻醉的同時，共予美托洛爾8 mg 分次靜脈推注，ABP 最高達160/90mmHg，HR 92 bpm。腫瘤切除后，ABP 迅速降至80/50 mmHg，HR 70 bpm，CVP無明顯升高，予去甲腎上腺素持續泵注。手術時間110 min，補液2500 ml（膠體1500 mL、晶體1000 mL），術中出血100 mL，術中尿量400 mL。術畢送PACU拔管，繼續泵注去甲腎上腺素。送返病房時已停用去甲腎上腺素（共維持135 min），患者NBP140/80 mmHg，HR 75 bpm。術后病理示：（右側）腎上腺嗜鉻細胞瘤。患者于術后第8天出院。