牙瘤是常見的牙源性腫瘤，屬于成牙組織發育畸形，而非真性腫瘤。1867年，首次應用“牙瘤”這一術語，并將其定義為一種牙體組織過度生長的腫瘤。臨床上，對牙瘤通常采用手術摘除，其預后良好，復發率較低。本文報道1例含牙樣組織39枚的組合型牙瘤，并結合相關國內外文獻，對其病因、發病機制、臨床表現、臨床分類及治療方法等進行討論。
1.病例資料
患者，女，28歲，漢族。主訴：右上后牙松動1月余。患者1月前發現右上后牙有輕微松動，近期松動度加重，2017年5月來甘肅省康復中心醫院就診。既往體健，否認其他病史。口外檢查見頜面部對稱，膚色正常，開口度、開口型正常，雙側顳下頜關節動度良好，無彈響、壓痛、耳鳴等不適。口內檢查可見53、54滯留，53Ⅰ度松動，54Ⅱ度松動，54唇側牙齦輕度膨脹，觸及堅硬，局部無壓痛，無波動，對應腭側粘膜未見明顯異常。
錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）示：13水平阻生，14近中低位阻生，13根尖部可見1約0.9 cm×0.8 cm×1 cm大小高密度致密影，形態呈不規則，邊界清晰（圖1）。
圖1 錐形束CT。a：13水平埋伏阻生，14近中低位埋伏阻生；b：14冠方頰側有一不規則鈣化塊。
結合口內檢查及影像資料，臨床診斷為：①右側上頜骨組合性牙瘤；②53、54滯留；③13、14埋伏阻生。完善術前相關檢查，局麻下行右側上頜尖牙區牙瘤摘除術。術中可見牙瘤包膜完整，取出大小不等、形態各異的牙樣結構39枚（圖2），最長可達6.8mm。摘除瘤體，刮除包膜，明膠海綿填塞囊腔，縫合。術后瘤體送病檢。病理診斷：鋸齒顆粒型組合性牙瘤（圖3）。術后與正畸科會診，為患者制定正畸治療方案，牽引阻生13、14，進行正畸治療。
圖2 術后小牙體
圖3 組織病理學圖像。a：HE染色×40；b：HE染色×100。
2.討論
牙瘤是由上皮和間充質細胞分化而來的牙源性腫瘤。因上皮間充質細胞及牙瘤的組織與正常牙的來源一樣，只是在組織結構的排列上與正常牙不同，因此，認為不是一種真性腫瘤，而是錯構瘤。瘤體內含有高分化的牙釉質、牙本質和牙髓等正常牙體組織結構，其有序排列似牙齒結構稱為組合性牙瘤或無序排列無牙齒結構稱為混合性牙瘤。
在臨床中，其特征在于生長緩慢和無侵襲性，因無癥狀故偶爾拍攝X線片時才被檢測到。有研究報道，遺傳因素如Gardner綜合征、Hermanns綜合征、局部創傷、炎癥及感染在牙瘤的形成中都發揮作用。此外，成牙本質細胞過度活躍、控制牙齒發育的遺傳成分發生改變都與牙瘤的發病機制有關，部分牙板的持續性對牙瘤的形成也有促進作用。Ide等認為牙瘤是由牙齦Serre上皮剩余與上皮間充質之間的相互作用形成的。Xavier等通過動物實驗發現，產后大鼠口腔上皮干細胞SOX2陽性可激活WNT信號通路誘導牙瘤的形成。
在牙瘤的診斷上，CBCT是目前最好的診斷方法，它為硬組織提供更高的分辨率，能精確確定病變的位置及與周圍組織的關系，并最大限度地減少患者的輻射暴露。混合性牙瘤主要表現為頜骨內異常高密度團塊影像，周圍多有清晰的低密度影像包圍；組合性牙瘤主要表現為頜骨內界限清楚的透光區，其中有許多大小不等，形態各異的小牙堆積。在牙瘤的治療中，無論是在恒牙列還是乳牙列，主要以手術摘除為主。因此，外科手術和正畸聯合治療為目前的常規治療方案，且都通過口內途徑進行。
牙瘤常與牙齒缺失、乳牙滯留和牙列擁擠等伴發，手術切除病變后，進行正畸治療將受影響的牙齒牽引于正常牙列，以恢復患者的咀嚼和美觀。手術過程中，可以利用CBCT制定手術入路，從而達到最小化手術創傷和對周圍軟硬組織損傷的目的。近期研究報道，將3D打印模型應用于探索腫瘤和周圍組織之間的復雜空間關系以及在此基礎上進行手術治療方案的設計，有利于病變邊界的限制和病灶的摘除。在大多數情況下，牙瘤的預后良好，其病變不具有惡性潛能，且早期手術治療后絕大多數阻生牙可自然萌出，因此正確的診斷以及定期隨訪對確保治療的成功至關重要。此外，有研究顯示，長期存在的牙瘤對于鄰牙有明顯的不利影響，主要表現在牙根的吸收以及牙齒的畸形、移位、萌出受阻，但惡變情況尚未見文獻報道。