1.病歷摘要

女，65歲；因“右側肢體無力半年，加重伴麻木2周”于2019年9月23日入院。入院查體：生命體征平穩，意識清楚，右側肢體肌力Ⅴ-級，肌張力正常，行走稍有跛行，余查體未見明顯異常。

頭顱MRI示：左側側腦室旁-半卵圓中心-額頂葉可見一較大囊性灶，呈長T1、長T2信號，FLAIR及DWI均呈低信號，邊界清晰，大小約4.2cm×6.2cm×5.3cm，考慮蛛網膜囊腫，周圍腦組織及胼胝體呈受壓改變，中線結構輕度右偏（圖1）。

診斷為顱內巨大蛛網膜囊腫（左側腦室旁-額頂葉）。術前檢查無禁忌，于2019年9月23日全麻下行神經內鏡下顱內蛛網膜囊腫-側腦室造瘺及金屬支架置入術。

全麻后病人取仰臥位，通過神經導航確定手術入路，在左頂部預畫線處行長約4cm直切口，逐層切開皮膚，牽開皮下各層組織，暴露顱骨，鉆顱，沿骨孔用咬骨鉗擴大窗口，用尖刀十字切開硬腦膜，切開后電凝硬腦膜使其回縮，雙極電凝切開局部腦組織及囊腫壁，見黃色囊液流出，棉片封堵，神經內鏡通過窗口進入囊腫腔，沖洗囊腫腔后視野清晰，將神經導航棒置入囊腫腔，根據導航棒定位造瘺部位，在造瘺部位電凝切開造瘺，將內鏡探入瘺口中確認進入側腦室前角，將直徑6mm、長度18mm球囊擴張支架置入造瘺口，支架一端位于側腦室前角，一端位于囊腫腔內，用加壓泵將球囊擴張支架擴張至合適大小后，保持球囊擴張狀態1min以上，釋放球囊取出導管，內鏡直視下確認支架位置良好，固定牢靠，徹底止血后，撤出內鏡，清點棉片及各手術器械無誤，囊腫腔注滿慶大霉素生理鹽水，逐層縫合頭皮。

術后病人病情平穩，1周后復查頭顱CT見支架位置良好，囊腫腔通過金屬支架與左側腦室溝通良好，囊腫腔變小，中線恢復正常。病人右側肢體無力、麻木癥狀好轉明顯，無特殊不適，拆線后出院。

2.討論

顱內蛛網膜囊腫，目前主要手術方式有3種：囊腫-腹腔分流術、囊腫切除術及神經內鏡下蛛網膜-側腦室造瘺術。囊腫-腹腔分流術：易發生分流管堵塞，且人工置入物在體內留存較多，范圍較大，后期感染風險較高，對病人日常生活有一定影響。囊腫切除術：手術風險較高，術中對正常腦組織牽拉、破壞較多，術后依然存在較大復發可能。

神經內鏡下蛛網膜-側腦室造瘺術：內鏡下對蛛網膜囊腫造瘺，以連通相鄰側腦室，從而使囊腫內囊液參與腦脊液循環，達到緩解囊腫占位的目的；此方法優勢在于手術創傷小，無人工置入物，極大降低感染風險以及術后各項并發癥，對病人術后生活影響較小。但此方法的問題在于，隨著時間推移，部分病人造瘺口會出現塌陷甚至完全封閉而失去交通效果，使手術失效。

本團隊率先在西北地區成功開展1例在原神經內鏡下蛛網膜-側腦室造瘺術基礎上，在造瘺口處置入金屬支架的手術方式，此金屬支架作為連通囊腫與相鄰側腦室的通道，以減少通道塌陷及封閉的發生率。該手術使用神經導航，通過術中定位囊腫腔與鄰近腦室的相對位置，在內鏡直視下打通囊腫腔與鄰近腦室，使囊腫腔內囊液通過參加腦脊液循環，從而降低顱內壓，有效解除囊腫壓迫效應及其產生的相關癥狀。將金屬支架放入囊腫腔與鄰近腦室的竇道，起到支撐作用，避免后期出現瘺口閉合而使手術失效。

此手術方式在既往較成熟的神經內鏡蛛網膜-側腦室造瘺術基礎上加以改進，既繼承神經內鏡手術的微創優勢，又解決單純造瘺效果不穩定的問題，解決蛛網膜囊腫囊液的去留以及造瘺口塌陷與封閉問題，且置入物為介入手術常用的血管金屬支架，體積較小，機體耐受性好，感染風險低。此改進術式創傷小、定位精準，改善手術效果，病人術后恢復較快，極大減少術后并發癥的出現，在為病人解決疾病的同時，也極大降低病人痛苦。