重復癌 發 生 率 較 低，且 在 臨 床 上 極 易 漏 診、誤 診。雖然直腸腺癌及腎透明細胞癌均是日常工作中 常見的惡性腫瘤，但是兩個器官同時原發腫瘤的病 例卻極其少見，至今很少有相關的文獻報道，且尚未 有資料可以明確解釋兩者之間的相關性。隨著生活 環境的改變，重復癌的發生率呈日益增長的趨勢，同 時醫療設備的增加、醫療技術的完善也提高了重復 癌的診出率［１］。本文選擇了我院１例典型直腸腺癌 并發腎透明細胞癌的重復癌病例，希望通過本例報 道提高大家對于直腸及腎重復癌的認識。
１ 臨床資料
患者，男性，５３歲，２０１８年８月因 粘 液、膿 血 便 ３個月，加重半個月于吉林大學中日聯誼醫院入院 就診。查體：肛門指診（膝胸位）：進指約３ｃｍ 可觸 及環 周 腫 物，堵 塞 腸 腔，退 指 指 套 可 見 染 血。腸 鏡 示：直腸約７ｃｍ 范圍內可見腫物。全腹部 ＣＴ 平掃 ＋增強檢查：直腸中段腸壁局限不均勻增厚，最厚處 約為１．６ｃｍ，相應 腸 腔 變 窄，增 強 掃 描 呈 明 顯 不 均 勻強化。直腸周圍系膜內及鄰近腸系膜血管走行區 可見多個淋巴 結 顯 示，最 大 短 徑 約 為０．９ｃｍ；左腎 上極見團塊狀稍低密度影，邊界欠清，大小約為６．４ ｃｍ×７．４ｃｍ×６．５ｃｍ，其內 密 度 不 均，ＣＴ 值約 為 ３３ＨＵ－４９ＨＵ，增強掃描動脈期呈 明顯不均勻強 化，靜脈期強化程度略減低，其內可見彌漫多發小囊 狀改變。診斷為左腎細胞癌，直腸癌伴周圍系膜及 腸系膜血管走行區多發淋巴結轉移。靜脈腎盂造影 示：左腎上組腎盞形態欠規整。靜脈吸入復合麻醉 下行腹腔鏡直腸癌根治術、左腎切除術。病理：直腸 粘膜面見一潰瘍性腫物，大 小 約 ６ｃｍ×５ｃｍ×２ ｃｍ，切面灰白質硬，肉眼侵及腸壁全層，腸周找到可 疑結節１８枚，直徑約０．４ｃｍ－１．０ｃｍ，左腎上極見一 多彩狀腫物，以黃為主，局部灰紅略透明，大小約為 ７ｃｍ×６ｃｍ×４．５ｃｍ，質軟，邊界清，腫物未累及腎 竇。診斷為直腸中分化腺癌伴小灶狀粘液腺癌成 分，腸 周 淋 巴 結 轉 移，可 見 癌 結 節 ４ 枚 ＰＴＮＭ： Ｔ３Ｎ２ａＭｘ；左 腎 透 明 細 胞 性 腎 細 胞 癌 ＰＴＮＭ： Ｔ１ｂＮｘＭｘ。直 腸中分化腺癌免疫組化：Ｈｅｒ－２ （１＋）、Ｐ５３（８０％ ＋）、Ｋｉ－６７（灶狀 ８０％ ＋）、ＭＬＨ１ （＋）、ＭＳＨ２（＋）、ＭＳＨ６（＋）、ＰＭＳ２（＋）。左腎透 明細胞性腎 細 胞 癌 免 疫 組 化：ＣＡＩＸ（＋）、ＣＫ７（－）、 ＣＤ１０（灶 狀 ＋ ）、ＥＧＦＨ （弱 ＋ ）、Ｐ５３（－）、Ｋｉ６７ （３％＋）。
２ 討論
重復癌 （ＭｕｌｔｉｐｌｅＰｒｉｍａｒｙＭａｌｉｇｎａｎｔＴｕｍｏｒｓ， ＭＰＭＴ），又稱多原位癌（ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｉｍａｒｙｃａｒｃｉｎｏ－ ｍａ，ＭＰＣ），定義為同一個體的不同或者相同器官， 同時或先后發生２個或２個以上的相對獨立的原發 性惡 性 腫 瘤［２］。 現 在 國 際 上 多 采 用 Ｂｉｌｌｒｏｔｈ 及 Ｗａｒｒａｎ診斷標 準：① 每個腫瘤組織學表現均為惡 性；②每個腫瘤均有各自的病理形態；③不同類型腫 瘤間須存在一定距離的正常組織間隔；④每種腫瘤 均必須排除轉移瘤的可能。根據癌腫發生時間將重 復癌分成同時性重復癌及異時性重復癌，同時性重 復癌是指半年內機體內出現兩種或以上不同類型的 腫瘤；異時性重復癌是指在機體原發腫瘤的基礎上 超過半年以 上 出 現 另 一 種 或 以 上 的 腫 瘤，據 統 計， １０％的 ＭＰＣ 為同 時 性，９０％的 ＭＰＣ 為異 時 性［３］。 由于目前臨床對于重復癌的認識有限，容易漏診、誤 診，因此同時性重復癌若得不到早期識別及治療，可 能會演變成更晚期的異時性重復癌［４］。 重復癌的發病機制尚沒有明確的解釋，重復癌 的病因復雜，一般與下列因素相關：①遺傳因素：很 多報道提示有家族史的患者比正常人更易患重復 癌，據統計２７％的重 復 癌 患 者 有 腫 瘤 家 族 史［５］；② 宿主的內在因素：重復癌的發生與宿主自身的免疫 狀態及機體易感性有關，腫瘤患者對環境中致癌因 子相對敏感，因此患重復癌的機會要超出正常人６－ １２倍［６］；③放療及化療：放療時，放射線會破壞生物 體組織的 ＤＮＡ，導致癌基因的激活、抑癌基因的突 變；化療時，部分化療藥物會破壞人體正常的免疫系統并具有一定的促癌作用，提高了患者患重復癌的 幾率［７］；④環境因素及不良生活方式：吸煙會導致自 然殺傷細胞的活性降低，吸煙者罹患肺癌的風險是 非吸煙者的１３倍［７］。此外，長時間 飲 酒 及 不 健 康、 不合理的飲食習慣也會增加患重復癌的風險。 絕大多數典型的腎透明細胞癌為富血供腫瘤， 病灶一般位于腎皮質，內部可見出血、壞死、囊變或 鈣化，動態增強掃描病灶明顯不均勻強化，呈典型的 “快進快出”表現［８］，患者臨床上可出現腰部鈍痛、腫 塊及間歇無痛性肉眼血尿等癥狀；直腸腺癌是全身 最常見的腫瘤之一，大多數直腸腺癌亦為富血供腫 瘤，表現為局限性或彌漫性腸壁增厚，相應腸腔不同 程度狹窄，增強掃描病變呈均勻或不均勻強化［９］，患 者臨床上可 出 現 排 便 習 慣 的 改 變、里 急 后 重、膿 血 便、腸梗阻及肛門疼痛等癥狀。正是由于絕大多數 腎透明細胞癌、直腸腺癌為富血供腫瘤，又因為兩種 臟器同時發生腫瘤性病變的幾率極低，因此誤診為 轉移瘤的可能性很大，所以臨床上作出最終診斷前 一定要結合患者的臨床癥狀、影像學及實驗室檢查 等多學科知識。回顧本病例，患者來院就診時，發現 直腸及左腎同時合并占位，臨床上絕不能夠依靠經 驗直接診斷為轉移瘤，因此患者經過靜脈腎盂造影、 全腹 ＣＴ 平掃＋增強以 及 腸 鏡 等 一 系 列 檢 查，并 結 合腎透明細胞癌典型的強化方式以及病人相關的臨 床表現，最終考慮直腸、腎重復癌可能性大，并且最 終的病理結果就是直腸中分化腺癌合并左腎透明細 胞癌。本例患者在確診后進行了手術治療，手術結 果理想，術后密切觀察患者情況并及時正確處理術 后并發癥，最終患者順利康復出院，隨訪至２０１９年 ５月份，患者狀態良好。 直 腸、腎 重 復 癌 報 道 極 少，Ｊａｙａｒａｊａｈ 和 Ｂａ－ ｂｕ［１０，１１］發表了 兩 篇 相 關 文 獻 報 道。通 過 本 例 及 既 往文獻的學習，我們在臨床上應該提高對于重復癌 的認識，要做到能夠區分重復癌、轉移癌以及腫瘤復 發各自的臨床影像特點，對于臨床上同時發生的兩 個相同器官或者不同器官的病灶以及腫瘤治療后再 次出現的新病灶，一定要慎重做出腫瘤轉移或復發 的診斷，應結合組織病理學檢查，綜合多學科專業知 識，提高對于重復癌的診出率，對于患者的治療及預 后有著重要的作用。
參考文獻略。