【一般資料】
女性，50歲，職員
【主訴】
女性,50歲,職員
排便困難伴排便不盡感1年。
【現病史】
患者緣于1年前無明顯誘因出現排便困難伴排便不盡感，大便質軟，無大便帶血，1次/1天，每次排便時間明顯延長，未曾用藥。近期排便困難加重，且排便量少、干燥，癥狀持續存在。今患者為求進一步治療特來我科，門診以“直腸前突”收入院。
【既往史】
既往體健。否認糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史；否認手術、外傷、輸血史；按時預防接種；否認藥物、食物過敏史。
【查體】
T:35.8℃，P:61次/分，R:16次/分，BP:131/88mmHg。一般情況：發育正常,營養良好，神志清醒，自主體位，無特殊面容，查體合作。皮膚粘膜、淋巴結：全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝臟，無蜘蛛痣。周身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無紅腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。口唇紅潤，牙齦無出血腫脹，口腔黏膜無出血糜爛，無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物，伸舌居中 頸部：兩側對稱，頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節。如有結節，繼續描述結節的情況 胸部：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫均等、無增強或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心律61次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、無反跳痛，無肌緊張，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常（4）次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：查體見專科情況。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關節紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，肌張力正常。四肢肌肉無萎縮。神經系統：腹壁反射存在，肱二頭肌腱反射正常，肱三頭肌腱反射正常，膝腱反射正常,雙側Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征陰性。 專科情況：截石位：肛周未見明顯異常，指診直腸粘膜松弛，直腸向肛門方向突出約3cm，未觸及明顯腫物，指套無染血，未見活動性出血，直腸鏡檢查未見明顯異常。
【輔助檢查】
入院前無入院后檢驗（--）血沉:24mm/h,↑;新型冠狀病毒核酸檢測:陰性,正常;血常規、凝血五項、生化、感染未見明顯異常。 影像檢查（--）[胸部CT,平掃]：肺部CT平掃未見明顯異常； [排糞造影]：直腸前突III度；直腸套疊；會陰下垂。心電圖（2020-08-1915:17:19）：竇性心動過緩； 內鏡：電子結腸鏡（2020-8-20）：結腸息肉鏡下鉗除（請結合病理）。 病理檢查：（--）（結腸肝曲）管狀腺瘤，伴低級別上皮內瘤變。（直腸）腸黏膜慢性炎癥，間質出血，請結合臨床。
【初步診斷】
直腸前突
【診斷依據】
1.排便困難伴排便不盡感1年。 2.專科檢查：截石位：肛周未見明顯異常，指診直腸粘膜松弛，直腸向肛門方向突出約3cm，未觸及明顯腫物，指套無染血，未見活動性出血，直腸鏡檢查未見明顯異常。
【鑒別診斷】
1.直腸腫物：直腸腫物逐漸增大可阻塞腸腔，導致大便排除困難，直腸指診可以在直腸下端觸及腫物，結腸鏡檢查可除外； 2.結腸慢傳輸性便秘：多數患者排便間隔延長，伴有大便干燥，應用腸道動力藥物可改善癥狀，結腸慢傳輸試驗可除外； 3.肛門狹窄：多有肛周手術或外傷史，瘢痕形成所致，大便于肛門口堆積，排除困難，便條變細，指診有狹窄環。
【診治經過】
行電子結腸鏡下結腸息肉切除術。麻醉方式:蛛網膜下腔阻滯，手術時長：1.50小時手術方式:經肛門雙吻合器直腸粘膜環狀切除+直腸前突修補+肛周藥物注射封閉治療術手術簡要經過:患者側臥于手術臺上，腰麻成功后取截石位，術區常規消毒后鋪巾。經探查肛周未見明顯異常，指診直腸粘膜松弛，直腸向肛門方向突出約3cm，未觸及明顯腫物，指套無染血，未見活動性出血，直腸鏡檢查未見明顯異常，探查直腸重度前突，將圓形肛管擴張器套入肛腸導入器一起導入**，移去肛腸導入器后，脫垂的粘膜落入擴張器的套管中，將肛管擴張器以7號絲線固定于皮膚上。通過擴張器導入肛腸縫扎器，于齒線上約2cm處以專用帶針縫線于5點進針，向左沿粘膜下層做半荷包縫合至9點處，9點處于粘膜下縫合牽引線留置。置入吻合器（肛腸吻合器PPH34）一套，將釘鉆頭深入至荷包線上方，將荷包線打結后用鉤線器將縫線的尾端從吻切組件的側孔中拉出，用壓舌板保護直腸前壁，擊發并切除空腔中的脫垂粘膜，維持擊發狀態1分鐘后旋開吻切組件，從肛管內移出，檢查切除粘膜完整。再于齒線上約2cm、2.5cm、3cm以專用帶針縫線于8點進針沿粘膜下層做半荷包縫合至4點處，置入吻合器（肛腸吻合器PPH34）一套，將釘鉆頭深入至荷包線上方，將荷包線打結后用鉤線器將縫線的尾端從吻切組件的側孔中拉出，將拖至吻合器外的縫線用彎鉗固定，用壓舌板保護直腸后壁，適度牽拉荷包縫合線及牽引線，將脫垂的粘膜層置入吻切組件的空腔中，順時針旋動調節螺母，使抵釘座與吻切組件靠近，確認旋緊后閉合吻合器，擊發并切除空腔中的脫垂粘膜，維持擊發狀態1分鐘后旋開吻切組件，從肛管內移出，檢查切除粘膜完整。清點器械紗布無誤，除去肛管擴張器，肛緣6點位做“V”型減張切口，于肛周創面行亞甲藍注射液封閉止痛（亞甲藍注射液、利多卡因注射液1:4），電刀術區止血，**內放置美沙拉秦栓1枚，放置排氣管1根，凡士林紗條壓迫傷口，清點器械、紗布無誤，紗布包扎，膠布及丁字帶固定牢固。術中患者生命體征平穩，術后安返病房，麻醉滿意，術后標本送病理。術中應用吻合器（肛腸吻合器PPH34）兩套。術中診斷:直腸前突、左肩胛骨后部脂肪瘤、結腸息肉術后處理措施:患者術后需控制大便，預防便后出血，暫禁食水，存在營養風險，予以靜脈補液、止血治療，應用抑酸藥物預防應激性潰瘍，繼續抗炎，預防感染。術后應當特別注意觀察的事項：注意生命體征及術區滲出情況。
【診斷結果】
直腸前突、左肩胛骨后部脂肪瘤、結腸息肉
【分析總結】
直腸前突，是后盆底松弛性疾病。也是出口梗阻型便秘一種。本病的發生與年齡、分娩、便秘等有關。尤其是多產的患者。中老年婦女多見。主要臨床表現肛門墜脹不適，排便困難，肛門堵塞感，有的患者需要將手指伸入陰道擠壓下，才能排出糞便。 1.發病原因：年齡：隨著年齡增加，老年女性的直腸陰道隔松弛，直腸前突的幾率就會逐漸增加。分娩：胎兒經陰道分娩，可導致直腸陰道隔松弛，恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂，使直腸陰道隔變薄。慢性便秘：長期慢性便秘，使干硬的糞便對直腸前壁和**后壁產生重壓，形成直腸前突。 2.怎么診斷直腸前突的？有慢性便秘史、生育史、會陰松弛等。符合臨床癥狀：體格檢查：直腸指診：可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向肛門方向突出。輔助檢查：排糞造影：可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態多為袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內多有鋇劑嵌留；如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝征。所隔排出試驗：排出延遲。3.治療直腸前突保守治療：不主張采用緩瀉劑和灌腸，長期如此形成依賴性，而強調“三多”：多食富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水，多活動。經過3個月正規的非手術治療，癥狀無好轉、療效不明顯者可考慮手術治療。手術治療：直腸前突修補，還有就是通過STARR手術治療。
病例來源：愛愛醫