牙中牙是一種牙齒發育畸形，又稱牙內陷，是牙齒發育期成釉器向內皺褶陷入牙乳頭導致的。根據內陷程度不同可分為：畸形舌側窩、畸形舌側尖、畸形舌側溝和牙中牙等，其中牙中牙內陷較為嚴重，多見于上頜側切牙。臨床上牙中牙常引起牙髓炎、根尖周炎，由于其根管結構變異較大，普通X線根尖片或曲面斷層片顯示根管內的腔隙形態效果欠佳，導致臨床治療困難，預后較差。
近年來，錐形束計算機斷層掃描（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）在牙冠、牙根形態、根管系統觀察、研究以及種植牙等方面得到了廣泛的應用，也被引入牙髓治療領域。本病例通過CBCT三維重建影像技術，對牙中牙內陷牙髓腔進行形態觀察、輔助診斷及根管治療。
1.病例報告
患者男，46歲，漢族。因左上頜前牙咬合痛1月余就診。檢查：反牙合，牙結石（++），全口牙齦腫脹，22近中大面積齲損，牙冠外形異常，舌隆突高起，叩痛，冷熱刺激痛，無松動。X線片示：22牙冠異常，主根管腔被牙中牙分割為頰舌向的雙根管，根管內有似釉質、牙本質密度影像，中央有一空腔，形態似一小牙；根尖發育基本完成，根尖周有大面積稀疏區。
CBCT示：水平截面見22為頰舌向的雙根管，縱截面見牙本質及釉質凹陷至根中1/2。診斷：①22牙中牙伴慢性根尖周炎；②牙齦炎。治療計劃：全口齦上潔治術；22根管治療。處理：拍X線片預測根管長度，數目及根管彎曲角度。但X線片不能明確凹陷后根管數目及方向；通過CBCT從縱截面尋找并明確凹陷的位置、根管數目及方向。術中先用3M復合樹脂制備近中假壁，用G鉆預備至根管冠方1/3處，以逐步后退法預備頰側根管至主尖銼，頰側根管插入主牙膠尖至工作長度，再以#15K銼插入腭側根管至遇阻停止。
通過CBCT的NNS視圖軟件測量并記錄#15K銼尖與牙膠尖的距離，再以實測腭根工作長度減去這一距離的數值，同法預備腭側根管至主尖銼，超聲蕩洗；沖洗換藥后，常規熱牙膠垂直加壓充填根管。術后CBCT檢查根管封閉的嚴密性。22術后3個月復查，X線片示：根尖稀疏區面積縮小；CBCT示：水平截面見頰舌側根管高密度影像（圖1～9）。
2.討論
牙中牙內陷X線片表現為牙冠中央內陷為空腔，根管腔大，根管內有似釉質、牙本質密度影像，中央有一空腔，形態似牙中包含一個小牙。牙中牙髓腔形態復雜，主根管也常被內陷的“根管”分割擠占而成“C”形。按照Oehlersfes分類，牙中牙分為3類：①Ⅰ型指內陷終止于牙冠以內且不與髓腔相通；②Ⅱ型指內陷超過釉牙骨質界但未達到根尖周組織，也不與髓腔相通；③Ⅲ型指內陷超過釉牙骨質界，在根尖周形成“第二根尖孔”，并與牙髓牙周組織相通。本例患牙屬于Ⅱ型。部分牙中牙在X線片、曲面斷層片等檢查表現為Ⅱ型內陷，但組織學上已達到Ⅲ型內陷。
X線片、曲面斷層片等檢查其凹陷窩的類型時，對其范圍、復雜形態以及骨缺失等方面的觀察有限；此外，還存在圖像失真、重疊等局限性，難以全面、清晰的顯示復雜髓腔的三維形態和根管數目。雖然CBCT不能代替二維X線片（如咬翼片、根尖片和全景片），但CBCT卻可以提供二維視角和三維解剖重建，有助于輔助診斷。研究發現，CBCT的三維圖像在檢測額外的根管、垂直根部骨折和評估治療后根尖周病變方面，比根尖X線片更敏感。因此CBCT在用于復雜牙髓問題時，可獲得較為準確的三維根管形態，且其輻射劑量低于傳統的CT。
較根尖片、曲面斷層片而言，CBCT具有牙齒、頜骨以及周圍細微結構影像無變形、無前后重疊、無放大等優點；對根分叉和根尖彎曲程度顯示更清晰、并可直接測量角度或長度。CBCT還可在掃描過程中，獲取三維體積數據，通過數據重建圖像有助于評估內陷的真實性質，特別是內陷與根管的關系。在本病例中，X線片可見內陷的釉質和牙本質到達髓腔，但僅顯示牙中牙的中央空腔的二維形態，無法確定牙中牙的主管腔內陷情況。CBCT可見牙中牙的主根管腔被牙中牙分割為頰舌向的雙根管，形狀也不規則，而且頰舌向雙管腔在根尖1/3處合為單根管。
通過直觀有效的影像，避免了因內部形態異常所導致的不必要的侵入性治療。牙中牙在誘發牙髓病變前無臨床癥狀，臨床上需結合輔助檢查，在牙髓、根尖周病變前早發現、早處理。牙中牙的預防性處理，包括預備充填內陷管腔，隔斷與口腔環境的相通途徑，避免引發牙髓感染。對牙髓或根尖已發生病變的患牙需及時治療。根尖孔發育完全時，采用根管治療術；根尖孔未發育完全時，在消除根尖炎癥的情況下，通過根尖誘導成形術，誘導牙根繼續發育，最終再進行根管治療。
治療后根管充填的密度和位置是預后判斷的基礎，對于復雜的根管系統，X線片具有一定局限性。CBCT的NNS視圖軟件通過密度窗的調整和不同截面的選擇，可在不同視角觀察治療后根管內充填物的密度和位置的三維狀況，為臨床治療效果的判斷提供了影像學依據。本病例提示，臨床牙中牙的病例診療，應適當考慮采用CBCT對患牙進行輔助檢查，其對確定牙中牙的根管腔形態、內陷牙的數目、根管內充填物密度和位置有著明確的指導性意義。