淺談支架置入治療椎-基底動脈延長擴張癥安全性和有效性的初步觀察
椎-基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一種特殊類型的腦血管病變，以后循環病變為主，主要表現為椎-基底動脈明顯的迂曲延長并伴有局部擴張，使局部血流動力學發生改變，容易形成血栓，致分支血管供血不足，引發腦干缺血及血栓對腦干的壓迫癥狀，另一方面因局部血管壁的擴張薄弱，也存在出血風險。目前仍無有效治療方法能達到真正的治愈效果，血管內治療是目前正在努力探索的治療方向。筆者回顧性分析接受血管內支架置入術治療的7例VBD患者的中短期隨訪影像及臨床資料，以探討該方法的安全性及有效性。
1.對象與方法
1.1對象
回顧性連續納入2016年7月至2018年3月南方醫科大學珠江醫院神經外科采用支架置入術治療的7例患者，其中男6例，女1例；年齡42～74（61±4）歲。患者術前CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）均符合VBD診斷標準，并簽署了知情同意書。4例患者主要表現為腦干壓迫及缺血癥狀，飲水嗆咳、吞咽困難及四肢麻木乏力，1例小腦梗死及頭暈，1例三叉神經痛，1例腦干出血。術后患者均隨訪至少3個月，未進行治療及隨訪的病例均未納入。該研究方案通過了珠江醫院的倫理委員會審核批準。
1.2診斷標準
CTA參照Smoker等制定的CT診斷標準：基底動脈分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直徑≥4.5mm，即可定義為VBD。高度與位置評分方法：（1）高度評分，位于鞍背平面以下為0分，鞍背至鞍上池為1分，鞍上池至第三腦室底為2分，達第三腦室以上為3分。（2）位置評分，基底動脈位于鞍背和斜坡的正中為0分，旁正中之間為1分，旁正中至邊緣間2分，邊緣以外3分。
MRA診斷標準：按照Ubogu和Zaidat提出半定量標準即基底動脈長度＞29.5mm，橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間垂直連線10mm即為異常；椎動脈顱內段＞23.5mm即為延長，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內入口至基底動脈起始點之間連線10mm即為異常。符合兩者之一診斷為VBD。
1.3治療方法
所有患者提前3～5d給予雙抗藥物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d）準備。術中給予全身麻醉，全身肝素化（0.667mg肝素/kg體質量，前1h半量，之后每小時追加1/4量），右側股動脈置入8F動脈鞘，將8F指引管置于病變累及較嚴重側的椎動脈起始部，經導引導管置入5F或6F Navien（EV3，Medtronic，美國）顱內支撐導管于椎動脈V2段，如膨大擴張或夾層動脈瘤處需要聯合彈簧圈置入，則行左側股動脈穿刺置入5F股動脈鞘，將5F指引管置于同側或另一側椎動脈內。
經Navien支撐導管在微導絲引導下置入VASCO+支架導管（Balt，Montmorency，法國），每個支架均配有相應的支架導管，如病變累及基底動脈全程，盡可能將支架導管置入一側大腦后動脈。經5F指引管置入Echelon-10（EV3，Medtronic，美國）于病變擴張明顯或夾層動脈瘤處。根據病變的長度經LEO支架導管置入LEO支架（5.5mm×75mm或5.5mm×50mm，Balt，Montmorency，法國），支架遠端盡量覆蓋擴張的遠端，近端如支架長度不足以覆蓋病變全程，可將支架導管順支架內置導絲帶入至支架內，在近端套疊另一枚支架，以達到LEO支架覆蓋病變全程、支架近端位于相對正常血管內的效果（圖1，2）。
圖1 57歲女性，以嗜睡、血壓增高、四肢乏力發病。1aDSA正位，示左側椎動脈遠端至基底動脈全程擴張延長，基底動脈全程呈梭形動脈瘤樣改變；1bDSA正位，2枚LEO支架（5.5mm×75.0mm、5.5mm×50.0mm）及近端1枚Solitaire支架（6.0mm×30.0mm）覆蓋左椎動脈至基底動脈全程擴張延長處，并于基底動脈梭形動脈瘤樣改變處置入少量彈簧圈；1c術后3個月后復查DSA正位，示左椎動脈至基底動脈延長擴張處修復良好；1d治療前MR平掃，示管腔外的血栓形成；1e治療后3個月的MR平掃，與治療前對比，示重建血流的管腔外血栓無明顯變化
圖2 58歲男性，以腦干出血起病2a治療前DSA正位，示左椎動脈遠端至基底動脈全程擴張延長；2bDSA正位，示3枚LEO支架（5.5mm×75.0mm、5.5mm×50.0mm、4.5mm×40.0mm）套疊覆蓋左椎動脈至基底動脈擴張延長處，椎鄄基底動脈血流保持通暢；2cDSA側位骨窗像，示3枚支架套疊情況；2d術后7個月DSA復查正位片，示左椎動脈至基底動脈延長擴張處修復良好；2e術前CT平掃，示橋腦旁血栓形成及腦干出血；2f術后7個月復查MR平掃，示重建血流的管腔外的血栓占位仍存在，無明顯變化