患者，男，53歲，172 cm，55kg，因“咳嗽咳痰伴咯血半年余”入院。既往有肺氣腫、支氣管擴張病史。6年前因車禍導致右肺挫傷、多發肋骨骨折，行手術治療（具體術式不詳），有氣管切開史及輸血史。否認吸煙史，少量飲酒。查體：雙肺呼吸音粗，心律齊，腹部平軟，雙下肢無水腫。胸部CT：兩肺氣腫，兩肺支氣管擴張伴感染，右肺上葉為著（圖1）。
肺功能：輕度混合型通氣功能障礙，一氧化氮彌散中度下降，FEV12.23L，FEV1/FVC98.27%。支氣管鏡檢查：氣管上段右側壁局部呈牽拉性擴張，部分軟骨環消失，管腔通暢，隆突銳利（圖2）。
診斷為右上肺毀損肺，擬行右上肺葉切除術。術前血常規：RBC4.69×1012/L，Hb135g/L，WBC6.24×109/L，中性粒細胞63.4%，PLT199×109/L。肝腎功能：ALB39g/L，ALT14U/L，AST19U/L，Scr75mmol/L，BUN7.1mmol/L。凝血功能：PT12.6s，APTT35.2s，INR1.09。
專科檢查：牙齒完整，頸部活動度好，張口度＞3 cm，頦甲間距＞6.5 cm，MallampattiI級。患者入室后行硬膜外穿刺置管及右頸內靜脈穿刺置管。連接II、V五導聯心電圖，監測無創動脈血壓及SpO2。HR72次/分，BP110/68mmHg，SpO2 99%。麻醉誘導給予丙泊酚TCI4.0μg/ml，瑞芬太尼TCI0.2μg·kg－1·min－1，舒芬太尼20μg，羅庫溴銨40mg。普通喉鏡暴露下Cormack－Lehane評分I級，置入39Fr雙腔管（管體外徑13mm），通過聲門下1～2 cm時阻力較大，考慮患者既往氣管切開史，聲門下狹窄可能，隨即更換37Fr雙腔管（管體外徑12.3mm），插管過程順利，導管支氣管端順利進入左主支氣管。纖支鏡定位后依次給氣管套囊及支氣管套囊注氣，氣管套囊注氣（＞10ml）后見雙腔管明顯移位、導管支氣管端滑出左主支氣管。
重新調整導管位置，再次定位后先予支氣管套囊注氣（3ml），雙腔管無移位，氣管套囊注氣（＞10ml）后雙腔管再次滑出左主支氣管。反復嘗試（增加導管深度、頸部屈曲）仍定位失敗。最終予支氣管套囊注氣3ml、氣管套囊注氣5ml，再次纖支鏡定位，發現導管放置到位，未見導管再次滑出。固定雙腔管（距門齒30 cm），連接呼吸機機械通氣，開始手術。
麻醉誘導及氣管插管術后行血氣分析：pH7.28，PaO2150mmHg，PaCO252mmHg，BE－2.8mmol/L，乳酸0.5mmol/L，血糖6.9mmol/L。術中單肺通氣時FiO270%～80%，維持PETCO245～50mmHg，根據需要間斷硬膜外注射0.15%布比卡因，靜脈注射舒芬太尼及順式阿曲庫銨。最終行右上肺葉切除術+胸膜烙斷術，手術時間6h，術中出血約2000ml，輸晶體2000ml，膠體1000ml，血漿400ml，少漿血800ml，術畢尿量400ml。術畢待患者符合拔管指征后拔除雙腔支氣管導管并轉至外科監護室。
入監護室時HR68次/分，BP96/51mmHg，SpO2100%。血氣分析：pH7.30，PaO2197mmHg，PaCO247mmHg，Hb83g/L，BE－3.2mmol/L，乳酸1.2mmol/L。術后第2天轉入普通病房，2周后出院。為進一步明確雙腔管定位困難原因，術后第3天行氣管三維重建CT，結果提示氣管憩室，憩室位于隆突上5.6 cm左右，長度（與氣管平行）約3.5 cm，最大橫徑約3.2 cm。
討論
氣管憩室是一種累及氣管和主支氣管、突出于氣管和支氣管腔外的囊性病變。此種疾病較罕見，發病率在成人和兒童分別約為1%和0.3%。氣管憩室可分為先天性和獲得性兩種類型。先天性憩室一般較小，與氣管連接處狹窄，常位于聲門下4～5 cm或隆突上，憩室壁包含平滑肌、軟骨、呼吸道上皮組織等類似正常氣管壁的結構。獲得性憩室一般偏大，多以廣口與氣道相連，常位于氣管右后側壁，憩室壁大多由呼吸道上皮組織構成。氣管憩室可無明顯臨床表現，僅由CT、支氣管鏡或活檢偶然發現，大的憩室可以作為膿性分泌物的“儲存庫”，致使反復呼吸道感染、咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、聲嘶、頸部膿腫、吞咽困難等。
無癥狀的氣管憩室無需積極治療，反復感染的老年患者可給予對癥支持治療，外科手術則更適用于兒童。本例患者有肺氣腫、支氣管擴張及肺部外傷病史，氣道內慢性壓力增高引起獲得性憩室可能性大。Goo等指出，有長期咳嗽咳痰病史的慢性阻塞性肺病（COPD）患者要警惕氣管憩室的可能。氣管憩室的臨床表現、肺功能測定、影像學表現與COPD類似，兩種疾病有一定的相關性。氣管憩室對麻醉的影響主要有插管困難、通氣困難、正壓通氣相關并發癥等。
Salhotra等曾報道一例困難插管11歲男性患兒，患有Lesch－Nyhan綜合征，在全身麻醉氣管插管時6.0#氣管導管聲門下1 cm“難以通過”，術后CT顯示聲門下9mm氣管憩室，且憩室遠端3.5 cm氣管異常狹窄（＜0.5 cm），由此推斷困難插管是氣管導管誤入憩室盲端所致。除此之外，氣管導管誤入憩室還會引起通氣困難。
Davies報道的一例預料外的困難插管，也是繼發于聲門下的氣管憩室加上氣管極度屈曲（幾乎成90°），最終氣管插管失敗，以喉罩通氣完成手術。因此，確診氣管憩室或可疑氣管憩室行擇期手術的患者術前應行氣管三維重建CT明確憩室的大小、位置（與聲門及隆突的關系）、有無氣管異常狹窄。氣管憩室壁較正常氣管壁薄弱，尤其是獲得性憩室壁大多由呼吸道上皮組織構成，正壓通氣下有憩室穿孔的風險。
有文獻報道一名90歲男性患者全麻插管后出現皮下及縱膈氣腫，支氣管鏡檢查吸氣相聲門下4 cm見0.5 cm×2.5 cm大小氣管憩室，呼氣相憩室塌陷。縱膈氣腫疑似正壓通氣時憩室穿孔引起。Allaert等報道一例全麻插管后雙側頸部及上胸部皮下氣腫，術后發現隆突上3 cm氣管憩室。因此，確診氣管憩室的患者為避免氣道相關問題首選區域麻醉，其次全身麻醉喉罩通氣（盡可能保留自主呼吸），最后是全身麻醉氣管插管。必需氣管插管的患者，選擇合適型號的氣管導管，事先預估憩室和導管尖端及套囊的位置關系，或者插管后應用支氣管鏡觀察憩室的開口是否封閉，盡量避免憩室位于導管尖端遠端，以免術中通氣壓力過高引起憩室穿孔。如有必要，選擇雙腔支氣管導管代替單腔管封閉憩室開口。
有報道首次全麻插管后引起憩室穿孔，二次全身麻醉時麻醉醫生選擇雙腔支氣管導管順利完成手術。本例患者憩室位于隆突上5.6 cm左右，氣管上段部分軟骨環消失，氣道支撐力及彈性減弱，而雙腔支氣管導管氣管套囊位置鄰近憩室，導致氣管套囊大量注氣后導管支氣管端極易滑出左主支氣管。考慮該患者氣管憩室的位置，若日后需要氣管插管，正壓通氣有憩室穿孔的風險，氣道管理上需高度注意。
綜上所述，氣管憩室患者可無明顯臨床表現，僅由CT三維重建、支氣管鏡或活檢偶然發現，在無輔助檢查的前提下難以確診。加上憩室大多存在于主氣道，一些位置較高接近聲門，胸部CT易漏診，這便需要麻醉醫生增強對此疾病的認識并鍛煉術前讀片的能力，尤其對于有氣道損傷或氣管切開史等高危因素的患者，能及時識別氣管憩室及其對氣道建立的影響，給出正確的處理。