患者女，23歲，因“右側腮腺腺泡細胞癌術后1個月復發”于2007年5月12日收住我院。2007年4月因右側腮腺腫物于外院行腮腺腫物切除術，術后病理提示腺泡細胞癌，術后1個月再次發現右耳下腫物。
入院體檢：體溫36.5℃，心率90次/min，呼吸22 次/min，腮腺下極見一大小為1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm的腫塊，觸痛明顯，與周圍組織粘連，活動度差；復查腮腺CT增強掃描示右側腮腺內高密度類結節，密度均勻，界限清楚（圖1）。
實驗室檢查：白細胞7.9×109/L，血紅蛋白116 g/L；肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖未見異常；胸部CT及腹部彩超均未見明顯異常。2007年5月19日在全麻下行腮腺惡性腫瘤擴大切除術+腮腺全切術，術中保留面神經。術后病理提示：腺泡細胞癌（圖2）。患者術后拒絕進一步治療。
圖1 CT示右側腮腺內高密度類結節，邊界清楚；圖2腮腺腺泡細胞癌顯微鏡下腫瘤細胞呈腺泡狀排列，體積較大，細胞核位于游離緣（HE×400）
2008年2月復查時出現輕度張口受限，并訴偶有頭痛、惡心的癥狀，腮腺及顱腦CT掃描示顱內轉移灶，累及翼內肌、翼腭窩（圖3，4）。
圖3 CT示腫瘤侵犯右側翼腭窩及顱底；圖4 CT示右側下頜升支內側轉移灶，中心低密度影；
2008年2月20日在CT引導下行放射性粒子植入術，術前采用三維治療計劃系統（TPS）勾畫靶區范圍：包括腫瘤靶體積外0.5 cm，按照設計要求布源并模擬計算等劑量曲線，使90%靶體積的最小吸收劑量（D90）>110 Gy，100%處方劑量覆蓋的體積占靶體積的百分比（V100）>95%，劑量體積直方圖顯示危及器官受量均在正常范圍（圖5）。術后頭痛癥狀明顯減輕，2個月后CT見圖6～8。2014年5月14日復查胸部CT示兩肺多發大小不一結節影，邊緣光整，左肺上葉及右肺中下葉見結節狀致密影（圖9），遂行數字減影血管造影（DSA）引導下穿吸活檢，病理示肺部轉移灶（圖10）。2014年6月7日在我院介入科行CT引導下肺部粒子植入治療（圖11）。2014年6月14 El粒子植入術后胸部CT示兩肺結節影較前縮小，少量胸腔積液（圖12）。現隨訪16個月，未見腫物復發及轉移。
圖5患者靶區及鄰近血管的劑量體積直方圖；圖6 CT示放射性粒子位于顱內轉移灶內；圖7 CT示放射性粒子散在分布于右側翼腭窩內；圖8 CT示右側下頜升支內放射性粒子聚集，腫瘤體積明顯縮小；圖9 CT示左肺上葉多發結節狀致密影；圖10肺部轉移灶顯微鏡下見黏液或嗜伊紅物質，以腺泡樣細胞或空泡細胞為主（HE×200）；圖11 肺部轉移灶粒子植入術中CT示穿刺進針過程；圖12 CT示兩肺結節影縮小，少量胸腔積液，粒子向心性聚縮
討論
腺泡細胞癌（acinic cell carcinoma，AciCC）是一類少見的低度惡性涎腺腫瘤，其生長緩慢，手術切除預后良好，但在少數出現遠處轉移的病例中，由于顱腦、肺等部位的轉移灶難以完整切除，而AciCC的腫瘤細胞分化程度好，對外放療及化療亦不敏感，其遠期療效較差。AciCC病程較長，甚至手術治療后的數十年仍有可能復發或轉移，國內外文獻報道的5年生存率均在90%以上，但后期的復發和轉移往往導致死亡率上升，故對AciCC患者的隨訪是一個持續而長期的過程。美國癌癥資料數據庫統計AciCC的淋巴結轉移率為10%，遠處轉移率為3%，隨著手術后時間的延長，腫瘤轉移的風險也在增加。
本病例為1例罕見的多發轉移性腮腺AciCC，因術前診斷不明確，外院初次手術時僅采用了較保守的術式，病理明確后也未進行擴大切除，保留了大部分腺體組織，且術后未輔以放射治療，在一定程度上增加了腫瘤復發、轉移的風險。張杰等研究發現，對于有手術禁忌或手術無法切除的腺源性惡性腫瘤，放射性粒子組織間植入近距離放療可以獲得較好的局部控制率。但與其他局部控制腫瘤的方法一樣，對于易發生遠端轉移的AciCC，轉移是影響粒子治療遠期療效的重要因素。McDermott等對30例腦轉移瘤患者行瞄I放射性粒子植入治療，粒子治療組（68.2個月）的中位生存時間明顯高于對照組（13.9個月），腦壞死的發生率則明顯低于外放療。
目前近距離放療對抑制腫瘤細胞轉移的作用機制尚不明確，本例患者在原發灶區域粒子植入6年后發生了肺部轉移，提示該治療手段可能無法抑制AciCC的遠端轉移，但其良好的局部控制作用使其仍可作為姑息性治療轉移癌的有效方法。組織間近距離放療雖已廣泛的應用于各類實體腫瘤的治療，但尚未形成一個多學科公認的治療模式。我們通過8年的臨床觀察發現，粒子植入治療后原發灶與顱內轉移灶均得到控制，頭疼和嘔吐的癥狀消失，肺部的轉移灶取得完全緩解，且未發生嚴重放射不良反應，說明這種姑息性治療手段可以有效而安全地治療無法手術的全身多發轉移性癌，延長患者生存時間，其更易于為患者接受。結合AciCC的生物學特性，我們將進一步延長隨訪時間，觀察遠期臨床療效，總結治療經驗。