1.臨床資料
患者，男，49歲，因“左眼視力下降伴頭痛1月余”于2015年10月2日來威海市中心醫院眼科就診，行鞍區MRI檢查示：右側顳頂部顱板下梭形異常信號，硬膜外血腫?幕上腦室積水、擴張。遂以“右側顳頂部硬膜外血腫、腦積水”收入威海市中心醫院神經外科。
追問病史，自訴20余年前頭部外傷，當時無特別不適，未處置。無高血壓、糖尿病、肝炎結核病史。查體：除雙眼視力下降外未見陽性體征。完善檢查：頭CT示：右側顳頂部顱板下梭形密度影，符合硬膜外血腫鈣化，側腦室積水擴張（圖1）。
圖1 右顳頂混雜密度影。側腦室擴大
全麻下行“開顱血腫清除術”，術中見顱骨內板反應性增生，硬膜下一骨化性腫物與硬腦膜粘連緊密，十字切開硬膜予以剝離，見腫物外壁似龜甲狀，分塊切除，見腫物內容物呈“綠豆沙”樣（圖2），分塊挖出，內見混有鈣化塊。腫物內側壁鈣化與蛛網膜無粘連，分塊切除。腦組織受壓明顯，萎縮較重，搏動尚可。術中病理示壞死組織。術中診斷硬膜下血腫鈣化。術后病理回報陳舊性血腫伴鈣化（圖3）。
圖2 內容物呈爛泥樣改變。A：術中切開腫物；B：取出的腫物內容物
圖3術后病理——陳舊血腫伴鈣化。A：壞死出血組織（×100）；B：鈣化組織（×100）
術后患者自覺雙眼視力較前稍有改善，未再頭痛，但出現癲癇大發作1次，給予苯巴比妥、地西泮對癥治療，后康復出院。隨訪2周、1個月、3個月、6個月、1年無癲癇發作及其他頭部不適。
2.討論
慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見疾病，好發于小兒及老年人，占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，但鈣化型的CSDH少見，約占慢性硬膜下血腫的0.3%～2.7%。鈣化型CSDH往往病史較長，癥狀出現較晚，呈進行性加重。此需要相應的代償機制緩解顱內壓不斷增高，如老年人腦萎縮使顱腔容積相對增大，分析本例患者，雙側腦室擴張是其代償因素。
該患者顱腦CT雙側腦室擴張，非腦積水及腦萎縮表現，且患者無顱高壓癥狀，綜合考慮為患者自然生理表現，大的腦室為血腫占位提供了緩沖空間。鈣化型CSDH的CT可表現為顱骨內板下新月形、半月形或梭形低或等或高密度影，部分內有環形分隔或條狀高密度影，中線結構不同移位，側腦室受壓變形，大部分內膜呈高密度影。本例首診醫師根據既往經驗，認為典型硬膜外血腫表現為“凸透鏡形”，硬膜下血腫表現為“新月形”，導致未能準確診斷。因此，臨床工作中應注意病例的復雜性，對于形狀不規則，密度不均勻的硬膜下血腫應結合患者的發病原因及CT增強掃描或磁共振檢查以明確。鈣化型CSDH首選骨瓣開顱血腫清除術，單純鉆孔引流術幾乎無效，已機化的血腫粘連重，引流術術后易出現血腫殘留、出血、癲癇、復發等，需清除分隔和切除血腫包膜。本例患者誤診選擇開顱手術，未影響治療效果。術后出現癲癇并發癥，可能與血腫清除腦組織移位有關。