寬QRS波一定代表室性心律失常嗎？窄QRS波一定代表房性心律失常嗎？就上述兩者之一進行討論時，我們往往都會覺得力不從心，當兩者一同襲來，我們還能否招架得住？最近有學者在《Circulation》上報道了這樣一個病例，值得我們認真分析和學習。
患者男性，18歲，因心悸、乏力就診于當地醫院，12個月前因預激綜合征伴頑固性陣發性室上速行射頻消融術。就診時心率205次/分，血壓105/71 mmHg，心電圖如圖1，超聲心動圖未見明顯器質性病變。首先予腺苷靜脈注射后約8秒心電圖恢復窄QRS波心動過速，后予維拉帕米靜脈注射后心動過速終，復查心電圖如圖2。
圖1 入院心電圖提示窄QRS波心動過速
圖2 靜脈注射維拉帕米后的心電圖
該如何診斷呢？心電圖上既有寬QRS波，又有窄QRS波，我當時一看到這張心電圖，感覺窄QRS波不好判斷，寬QRS波不用多想，肯定是室性期前收縮（簡稱“室早”）啊。事實真是如此嗎？當然沒有那么簡單。我們一起看看作者是怎么考慮的。
作者截取了其中的一部分進行分析，如圖3。作者發現該心電圖中正常的PP間期為580 ms，但存在3個不同的PR間期（240 ms、170 ms和100 ms），在圖中分別對應SP（慢徑）、FP（快徑）和AP（旁路）。旁路下傳至心室的激動為寬QRS波，是因為旁路下傳速度快，預先激動心室，導致心室出現功能性束支傳導阻滯（本文為左束支傳導阻滯）。此外在圖3第1個QRS波后有一個小P波，與其他竇性P波不同，RP間期為120 ms，介于旁路和房室結傳導的PR間期之間，考慮為旁路激動逆傳心房。回顧一下圖1，該心電圖中RP間期也同樣是120 ms，且形態與圖3中旁路逆傳的P波相似，因此作者分析該心動過速為順向型房室折返性心動過速，其中慢徑作為順向傳導支，而旁路作為逆向傳導支。
圖3 房室結雙徑路和旁路
縱觀上文，這是一例較為復雜的心律失常病例，復雜之處在于同時存在寬QRS波和窄QRS波，需要我們迅速、準確做出診斷，以便及時予以治療。
對于本病例，我個人的體會是應該熟練掌握寬QRS波心動過速和窄QRS波心動過速的診斷和鑒別診斷。要真正理解這兩大類心律失常很不容易，比如寬QRS波心動過速通常需要鑒別室速、室上速伴差異性傳導和室上速伴旁路前傳。窄QRS波心動過速需要鑒別房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、房性心動過速和2:1心房撲動。無論哪種心動過速，P波形態及其與QRS波的關系對于正確診斷都極為重要。
此外，診斷不能僅僅對著心電圖較勁，應該考慮發生率較高的類型，這對診斷同樣重要。如寬QRS波心動過速中室速約占80%，窄QRS波心動過速中房室折返性心動過速占60%～70%。
鑒于篇幅原因，在此就不對上述兩大類心動過速進行深入探討，希望以后有機會與各位同道共同學習。
參考文獻：
[1] Neiva J, Portugal G, Laranjo S. Unusual Rhythm Behind a Narrow Complex Tachycardia. Circulation. 2018 Mar 6;137(10):1082-1085.