庫欣綜合征是機體長期受過量內源性或外源性糖皮質激素作用所表現出的綜合征，臨床特點為向心性肥胖、肌無力、月經稀發、多毛、水腫、血糖異常、高血壓和骨質疏松等，患病率約為每1000萬人中390～790人，發病率約為每年每1000萬人中2～50人，診斷時平均年齡約41．4歲，男女比例1：3。內源性庫欣綜合征按病因可分為促腎上腺皮質激素（ACTH）依賴型和非ACTH依賴型。在ACTH依賴型中，垂體腺瘤（庫欣病）最為常見。原發性腎上腺腺瘤或癌占內源性庫欣綜合征病因的20％。庫欣綜合征是造成繼發性骨質疏松的原因之一，30％～50％的庫欣綜合征患者伴發骨折，以胸腰椎壓縮性骨折最為常見。本文報道了1例由雙側腎上腺腺瘤導致的庫欣綜合征患者，伴肋骨骨折及胸腰椎體壓縮性骨折。
病例報告
46歲女性患者，因“水腫、血壓升高2年，發現低鉀血癥1個月”于2018年2月20日收住我院內分泌科。患者2年前因膽囊結石行膽囊切除術，發現慢性淺表性胃炎、右葉甲狀腺結節、子宮肌瘤2年；既往月經規律，2年前月經開始不規律，周期延長至2～5個月不等，經量明顯減少；身高140．5CM，體重60kg，2年間體重增加5kg，身體質量指數（BMI）為30．4kg／m2；多血質貌，下肢、手腕處有瘀斑，右肩部、雙大腿外側可疑紫紋，雙下肢可見明顯對稱可凹性水腫。輔助檢查：皮質醇（8am－4pm－0am）測定提示皮質醇節律消失：24．50－20．37－23．05μg／dl；促腎上腺皮質激素（8am－4pm－0am）：1．0－1．0－1．0pg／mL；小劑量地塞米松抑制試驗ACTH（8am）： 1．0pg／mL，皮質醇（8am）：25．54μg／dl；胸部CT平掃示雙側肋骨改變，陳舊骨折并骨痂形成；腎上腺CT平掃：左側腎上腺外側肢見團狀低密度影，約2．5CM×2．4CM，CT值約26HU，右側腎上腺外側肢見結節狀脂肪樣不均密度影，約1．3CM×1．2CM，CT值約－29HU。
診斷結論：雙側腎上腺外側肢低密度影，均考慮腺瘤可能。患者進一步轉診至我院泌尿外科，擬行雙側腎上腺腺瘤切除術。轉入泌尿外科后患者腰痛進行性加重，無法長時間平臥。查體：T12椎體壓痛及叩擊痛（＋）。輔助檢查：腰椎Ｘ線片顯示T12～L1椎體變扁，T12～L1椎體壓縮性骨折可能大（見圖1）；腰骶部MRI提示T12、L1、L3、L5椎體壓縮性骨折伴骨髓水腫，L3～4椎間盤膨出，L4～5椎間盤膨出并后突，伴椎管狹窄（見圖2）；腰椎CT提示腰椎退行性改變，L1、L3、L5椎體壓縮性骨折，L3、L5椎體許莫氏結節，L3～4椎間盤膨出，L4～5椎間盤膨出并后凸，伴椎管狹窄（見圖3）；股骨頸骨密度為0．76g／CM3，T值為－1．5，骨量減少；椎體骨密度為0．80g／CM3，T值為－2．3，骨量減少。
后患者轉診至我院創傷骨科，行T12椎體經皮椎體成形術。手術過程：患者俯臥位，常規消毒鋪單，用C型機定位T12椎體，在其右側行約2mm切口，透視下于T12椎體右側椎弓根外側穿刺，透視側位穿刺針遠端位于椎體中前部，正位尖端位于中線，透視下于椎體內推入骨水泥3mL。術后復查腰椎正側位片示T12椎體骨水泥填充良好（見圖4）。
考慮到腎上腺腺瘤摘除術對體位的特殊要求，泌尿外科醫師會診后建議患者出院繼續康復治療，擇期行腎上腺腺瘤摘除術。出院1個月后，患者再次就診于我院泌尿外科，行腹腔鏡下左側腎上腺腫瘤切除術，術后石蠟病理提示腎上腺皮質腺瘤。
文獻回顧及討論
病因及發病機制 過量糖皮質激素可抑制成骨細胞的增殖和分裂，誘導細胞凋亡，導致成骨細胞數目顯著減少。此外，糖皮質激素抑制骨鈣蛋白、堿性磷酸酶及I型膠原等蛋白合成，降低骨骼的有機成分。庫欣綜合征患者中骨鈣蛋白和堿性磷酸酶的活性顯著降低。值得注意的是，高皮質醇狀態還會抑制小腸和腎小管對鈣的重吸收，減少鈣在骨骼的沉積。過量糖皮質激素導致的骨質疏松與原發性甲狀旁腺亢進所導致的骨質疏松不同，前者對松質骨的影響更大，屬于骨代謝的低轉換，后者對皮質骨的影響更大，處于高轉換狀態。此外，高皮質醇狀態抑制生長激素，促性腺激素和胰島素樣生長因子等促合成代謝類激素的分泌。綜上，過量糖皮質激素通過多因素在多個層面上影響骨密度。
臨床表現 糖皮質激素對松質骨的影響比皮質骨更顯著，因此庫欣綜合征及長期使用糖皮質激素的患者中，肋骨和椎體等松質骨骨折更常見。但骨質疏松性骨折也可見于長骨，甚至骨盆骨。骨質疏松性椎體壓縮性骨折的典型臨床表現為持續腰背部鈍痛。體格檢查可發現責任椎體的棘突壓痛及叩擊痛，伴或不伴神經癥狀。其他原因所致椎體壓縮性骨折常伴有原發疾病的臨床表現，如轉移瘤所致者常有惡性腫瘤病史。一些代謝性疾病也可導致繼發性骨質疏松，如原發性甲狀旁腺功能亢進、庫欣綜合征等。在此例中，除持續腰背部鈍痛外，患者的臨床表現還包括滿月臉、多血質外貌、腹部寬大紫紋、月經不規律等。這些臨床特點都為尋找椎體壓縮性骨折的病因，治療原發疾病提供線索。
診斷及鑒別診斷 非創傷性椎體壓縮性骨折是老年人群的常見問題，鑒別診斷包括骨質疏松性骨折和腫瘤性骨折。骨腫瘤是導致椎體壓縮性骨折的一大類原因。惡性腫瘤骨轉移是骨腫瘤的常見來源，原發病灶常位于肺、乳腺和前列腺。椎體是骨轉移病變的高發部位，占所有骨轉移病變的39％。原發于椎體的腫瘤，如骨髓瘤、血管瘤等也會造成椎體壓縮性骨折。此外，非創傷性椎體壓縮性骨折也可由Paget病、甲狀旁腺功能亢進和庫欣綜合征等代謝性疾病所導致。骨質疏松是椎體壓縮性骨折的另一大原因，常累及老年人群，絕經后女性和老年男性因骨量降低到了一定程度，都是椎體壓縮性骨折的高危人群。因免疫性疾病而長期使用糖皮質激素的患者易罹患繼發性骨質疏松，這類人群骨折的風險相比于普通人群顯著增加。Van等臨床試驗研究發現，口服潑尼松2．5mg／d的劑量使骨折相對風險增加了1．55倍，＞7．5mg／d的劑量使骨折風險升高5．5倍。既往病史對于鑒別壓縮性骨折的病因極為重要。骨質疏松性骨折與腫瘤性骨折的鑒別診斷為制定治療方案提供重要依據，而鑒別依賴于CT、MRI等影像學檢查。CT在評估骨質結構和病變節段、明確皮質骨破壞的程度等方面具有重要價值。
MRI可以鑒別轉移性病變和骨質疏松性病變，靈敏度和特異性分別是100％和93％。此外，新鮮的椎體壓縮性骨折在MRIT1相表現為低信號，T2相表現為高信號，據此可以鑒別新鮮或陳舊性椎體壓縮性骨折，為治療方案的選擇提供依據。此病例中，患者腰椎CT平掃提示T12、L1，L3、L5椎體壓縮性骨折，由椎體壓縮性骨折的分度可知，T12為Ⅱ度，L1為Ⅲ度，L3、L5為I度，腰骶椎MRI平掃示：T12、L1、L3、L5椎體壓縮性骨折。T12椎體在T2相信號不均勻，考慮為新鮮骨折，而L1椎體在T2相信號均一，考慮為陳舊性骨折。此外，患者腰骶椎MRI平掃提示L3～4椎間盤膨出，L4～5椎間盤膨出并后凸，伴椎管狹窄，患者腰痛癥狀不除外由腰椎間盤突出所致。進一步查體發現：患者在T12椎體棘突壓痛，叩擊痛最為明顯，L4～5椎旁壓痛可疑陽性，直腿抬高試驗陰性，雙下肢肌力V級，感覺無異常，結合查體所得，患者腰痛與腰椎間盤突出無明確關系，腰痛系由椎體壓縮骨折，脊椎不穩定所導致。
治療 Faggiano隨訪了36例庫欣綜合征患者，平均隨訪時間3．9年，相比較于對照組，松質骨骨量丟失、椎體壓縮性骨折、脊柱側彎等發生率顯著增加、椎體骨折的數目與病程、發病年齡和尿游離皮質醇水平顯著相關，這提示在庫欣綜合征導致的骨代謝紊亂恢復之前，椎體破壞會持續存在。因此，治療庫欣綜合征的同時，定期影像學監測是必要的。Somma等研究發現相比于對照組，手術后予以阿倫膦酸鹽治療可以更好的提高骨密度，也有學者推薦使用雙磷酸鹽可以有效預防手術后持續高皮質醇導致的骨量丟失。
然而，能否長期使用雙磷酸鹽，還需要更多的證據支持。骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療包括保守治療和手術治療。保守治療如止痛、臥床制動等并不能有效地改善癥狀，常需要手術干預。最為經典的手術方式為經皮椎體成形術，能迅速緩解疼痛，改善功能，提高生活質量。Tian等人回顧性分析在1995至2013年間，共11項行經皮椎體成形術或經皮椎體后凸成形術治療糖皮質激素誘發的骨質疏松性椎體壓縮性骨折的研究納入117例患者，其中50例在椎體成形術后再發骨折，行二次椎體成形術，其中24例行椎體后凸成形術，26例行椎體成形術。幾乎所有再發骨折發生于術后1年內，其中41％發生于相鄰節段。因此，有研究推測椎體成形術與再發骨折相關。近期，VERTOSⅡ研究納入202例有癥狀的椎體壓縮性骨折，分為保守治療和經皮椎體成形術兩組，平均隨訪時間11．4個月，兩組之間再次發生骨折的比例無顯著差異，再發骨折的唯一危險因素是骨折的基線數目。此項研究證實了椎體成形術在椎體壓縮性骨折治療中的安全性和有效性。即使是再發的骨質疏松性椎體壓縮性骨折，椎體成形術也是行之有效的手段。
預后 內源或外源性糖皮質激素導致的骨質疏松是可逆的。大多數患者皮質醇水平恢復正常后12～36個月，骨密度可恢復正常。Manning等證實17例痊愈的庫欣綜合征患者，腰椎和股骨頸的骨密度可完全恢復正常。