摘 要：本文研究評估了平均網織紅細胞體積（MRV）對遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）鑒別診斷的價值，以拓展通用和新的特異性篩選指標。實驗對象被分為三組：HS組53例，溶血性貧血對照組217例（包括：109例地中海貧血（THAL），56例葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷性貧血，自身免疫性溶血性貧血（AIHA）52例），健康對照組100例。我們分析了紅細胞和網織紅細胞參數，包括：MRV、球形紅細胞平均體積，平均紅細胞血紅蛋白濃度和未成熟網織紅細胞參數。結果顯示：MRV在HS組顯著低于健康對照組，但是在AIHA和G6DP缺陷性貧血組要顯著高于健康組（P=0.000）。MRV在以下兩組之內沒有顯著差異：AIHA和G6PD缺乏性貧血組（P=0.977）以及健康對照組和THAL組之間（P=0.168）。MRV診斷HS的ROC曲線下面積為0.942，標準誤差為0.019，95％置信區間0.905-0.979，最佳臨界診斷點為95.77fL。當MRV≤95.77fL，診斷HS的敏感性和特異性分別為86.80％和91.20％。因此，MRV是一個通用且特異的篩查HS的指標，對于鑒別診斷不同類型的溶血性貧血有重要意義。
關鍵詞：平均網織紅細胞體積；遺傳性球形紅細胞增多；鑒別診斷
遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）是一種常見的家族性溶血性疾病。大約75%的HS患者是常染色體顯性。HS的典型癥狀包括貧血，黃疸和脾腫大。HS的發病率在北美和北歐已經達到了1/2000-1/5000。目前，HS在中國的發病率沒有詳細的流行病學資料。HS很常見，并且很可能被誤診，因為：（i）HS部分臨床癥狀并不典型；（ii）同其他類型的溶血性貧血，如自身免疫性溶血貧血（AIHA），地中海貧血（THAL）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏性貧血的臨床表現相似；（iii）AIHA患者的外周血中球形細胞的數量也增加；（iv）缺乏簡單特異的診斷方法。因此必須建立一個可以簡單快速鑒別診斷HS同其他溶血性貧血的方法。平均網織紅細胞體積（MRV）也可用來確定某些血液疾病的治療效果。臨床上，HS患者的MRV明顯減少。但是，MRV是否可以作為鑒別診斷HS的參數仍不清楚。通過回顧性研究，我們發現MRV是一個通用且特異的篩查HS的新指標。
材料和方法：
研究對象
HS通過以下幾方面來診斷：評估病史、體征和網織紅細胞計數、比較平均球形紅細胞體積（MSCV）與MCV、并進行外周血涂片和紅細胞滲透脆性（OF）實驗。研究確診患者的家系，篩選HS病例。從2012年6月至2014年5月，共53例患者被診斷為HS，其中男29例女24例，平均年齡18.4±15.0歲。疾病對照組包括患有THAL、G6PD缺乏性貧血和AIHA的患者。THAL組109例，通過基因檢測和臨床表現確診，包括55例α-THAL和54例β-THAL，男性60名女性49名，平均年齡為28.1±23.4歲。G6PD缺陷性貧血組56例，通過活性檢測結合家族史、接觸史、臨床表現共有被確診的，其中男43例女13例，平均年齡29.3±25.5歲。AIHA組52例，通過抗人球蛋白實驗（如Coombs試驗）、冷凝集素試驗、并且結合臨床表現診斷，其中男21例女31例，平均年齡（歲）36.1±22.0歲。健康對照組，50名男性和50名女性，平均年齡37.8±20.6歲，接受體檢，未接受治療的。
實驗室檢測
所有實驗對象的紅細胞和網織紅細胞參數采用貝克曼庫爾特LH780血細胞分析儀進行檢測。包括：血紅蛋白濃度，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC），MRV，MSCV和未成熟網織紅細胞參數（表1）。
結 果：
血細胞參數測定
HS組的MRV（87±11.9fL）比健康對照（112.3±4.1fL）和疾病對照組顯著降低（P=0.000）。MRV在G6PD缺乏性貧血（129.8~20.0fL）和AIHA組（133.7±20.0fL）之間沒有顯著差異（P=0.977）。G6PD缺陷性貧血組和AIHA組的MRV顯著高于健康對照組（P=0.000）。MRV在THAL組（108.3±16.9fL）和健康對照組之間并無顯著差異（P=0.168）。MRV在HS組、疾病對照組、健康對照組之間的差別見圖1。
MRV診斷HS的ROC曲線下面積為0.942，標準誤差為0.019，95％置信區間0.905-0.979，最佳臨界診斷點為95.77fL。當MRV≤95.77fL，診斷HS的敏感性和特異性分別為86.80％和91.20％。（圖2）
討 論：
患者有以下幾項即可被診斷為HS，而不需要進行額外的檢查：球形紅細胞增多癥家族史，典型的臨床表現，球形紅細胞數目增多，MCHC增加，網織紅細胞體積增加。輕度HS的臨床表現不典型，在某些情況下可能完全無癥狀，導致誤診或漏診。對于不典型的HS，應聯合使用幾種高敏感度的檢測，推薦：SDS-PAGE、EMA和高滲冷溶血試驗作為輔助檢測。但是，這三個實驗步驟復雜，在普通實驗室難于實施，因此僅在少數研究中心的實驗室使用。
許多學者已經研究可用于篩查和輔助診斷HS血細胞參數。2004年和2011年的“英國HS診斷與管理指南”，MCHC被列為HS診斷標準。但是，當MCHC＞34.7g/dL時診斷HS的靈敏度和特異性不是很好，分別為73.3％和72.6％。而血液中高膽紅素會造成MCHC假性升高。除MCHC外，其他血液學參數，如高色素Hb的紅細胞（Hyper-He）和小紅細胞（MicroR）也有HS的診斷價值,但是敏感度低。 Chiron等人首次報道，MSCV和MCV在診斷HS時是重要的參數。當MSCV <MCV時，診斷HS的敏感性和特異性分別為100％和93.3％。Broséus等人建立了標準（MCV-MSCV）＞9.6fL，敏感性和特異性分別為100％和90.57％。根據我們最新的報道，MSCV＜MCV聯合紅細胞形態血涂片和流式細胞儀的OF試驗可作為一種簡單、準確和實用的篩查HS方法。以MSCV＜MCV作為診斷的臨界點時，敏感性和特異性分別為89.28％和96.14％。盡管如此，只有Beckman-Coulter血液分析儀能檢測MSCV參數。在本研究中，我們發現MRV可作為診斷HS的新指標，ROC曲線下面積為0.942，最佳診斷臨界點為95.77fL。當MRV≤95.77fL時，診斷HS的敏感性和特異性分別為86.80％和91.20％。對于診斷HS，MRV比MCHC表現出更好的敏感度和特異性。MRV同MSCV特異性接近，但是前者敏感度更低。我們還發現，與健康對照組相比，各組MRV呈現明顯的趨勢：HS組MRV明顯下降，自身免疫性溶血和G6PD缺乏性貧血組增加。THAL組的MRV并沒有顯著的不同。因此，依據以下標準，優先用MRV聯合其他血細胞參數可用于篩查不同類型的溶血性貧血：（i）MRV降低和MSCV＜MCV，提示HS，可通過血細胞形態學檢查和紅細胞OF實驗來確認診斷；（ii）MRV正常，MCV下降，平均紅細胞血紅蛋白下降，提示THAL，在排除缺鐵性貧血后可通過血紅蛋白電泳和基因診斷確診HS：（iv）MRV升高，提示AIHA或G6PD缺乏性貧血，可使用G6PD活性檢測區分AIHA和 G6PD缺乏性貧血。
第25百分位到75百分位構成了箱體，箱體包含了中間50%的數據。從P0（最小值）到P25和P75到P100（最大值），兩條細線代表兩端50%的數據。粗線表示P50（中位數）MRV：平均網織紅細胞體積；HS：遺傳性球形紅細胞癥；G6DP：葡糖-6-酸脫氫酶；THAL：地中海貧血；AIHA：自身免疫性溶血性貧血。
結 論：
MRV具有較高的敏感性和特異性，可作為篩查HS的通用的新的特異指標。同MSCV相比，MRV可以使用不同的血球分析儀檢測，可作為一個簡單使用的診斷標準。