在巨大腦膜瘤的臨床治療中其手術切除是目前主要的方式，根治性手術在降低術后復發率，提高患者預后恢復效果具有重大的意義。巨大腦膜瘤患者由于其發病位置多在矢狀竇旁，且該位置血運豐富，所以巨大腦膜瘤切除術不僅難度系數大，且具有較高的風險。肝硬化患者存在凝血功能障礙和肝功能儲備不足情況，在巨大腦膜瘤合并肝硬化患者的治療中，手術切除的安全性及可行性_直存在一定的爭議。本研究對我院收治手術治療的1例巨大腦膜瘤合并肝硬化患者進行分析，現報告如下。
1.病例分析
患者，男，54歲。主因“發現顱內占位性病變2a，加重伴意識障礙2d”入院。患者乙型肝炎肝硬化病史10余年，頭顱MR提示右側中顱窩內可見團塊狀占位，病灶大小約5.3 cm×6.1 cm×5.4 cm，T1WI呈等信號，T2WI信號稍高，于病灶見片狀水腫帶，且病灶內存在不規則低信號影，增強掃描病灶強化明顯。腹部MR提示肝硬化。臨床診斷：右顳占位性病變，腦膜瘤可能大；乙型肝炎肝硬化。
術中診斷：中顱底海綿竇旁腦膜瘤。標本肉眼所見：腫瘤質地韌，實性，瘤內容質地脆可刮除，血供豐富，灰白色，邊界清，部分鈣化。病理診斷：（右側中顱底占位）腦膜皮細胞型腦膜瘤，WHOI級。免疫組化結果：CKAEI/3（-），CgA（-），EMA（局部+），P53（—），S-100（—），PR（+），Ki-67（+<2%）。
2.討論
腦膜瘤是起源于腦膜皮細胞的中樞神經系統腫瘤，占顱內原發腫瘤的24%~30%。WHO（2014）中樞神經系統分類將腦膜腫瘤按生物學潛能增加分為I、II、III級，I級腦膜瘤包括腦膜上皮型、纖維型、過渡細胞型、砂粒體型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴漿細胞型、化生型腦膜瘤；II級腦膜瘤包括非典型、透明細胞型、脊索瘤型；III級腦膜瘤包括乳頭型、間變型、橫紋肌樣型，分級標準對臨床治療具有指導意義。通常I級腦膜瘤僅需手術治療，而II級和III級腦膜瘤則需手術和放射治療。該患者病理分級屬于I級，既往研究認為腦膜瘤中I級占90%，n級占5%~7%，II級腦膜瘤占1%~3%。
根據WHO標準，直徑>6 cm（小腦幕部位的腦膜瘤>3 cm）的腦膜瘤稱為巨大腦膜瘤，受多重血供，涉及解剖結構較多，術中術后并發癥多。研究顯示，控制術中出血、腫瘤分塊切除和保護腦功能是巨大腦膜瘤完全切除的基本原則。巨大腦膜瘤供血豐富，控制術中出血十分重要，術前對患者進行手術風險評估對減少術中出血和降低手術風險有重要意義。
本例患者不僅存在巨大腦膜瘤且合并乙型肝炎肝硬化，且肝硬化患者其凝血功能表現低下，凝血因子含量降低，從而明顯增加了患者的出血風險，使手術難度進一步增加。研究顯示，肝硬化患者，幾乎所有凝血因子水平均下降，隨著Child分級增加，患者PT、APTT、TT明顯延長。陳冠平等曾對不同分級的肝硬化患者采用流式細胞術檢測，結果顯示，肝硬化患者血小板表面CD62P表達明顯升高，結果認為肝硬化患者血小板結構存在異常，與Child分級相關。該患者手術時間600min，術中失血3000mL，輸血1000mL。通過臨床實際經驗可知，肝硬化患者由于術中出血情況較為嚴重，術中止血時間增加，進一步導致總手術時間延長，而隨著手術時間的不斷增加，患者術中麻醉時間及藥物使用劑量不斷增加，且也導致患者術中體腔暴露時間增加，進而使患者術中水分蒸發量加大。
在多種因素的共同作用下使患者術后極易出現體溫降低情況，甚至嚴重影響患者凝血、免疫、微循環等系統的正常功能，進而出現心、肺、腎等實質器官的損傷，增加手術的危險性。研究表示，采用術前介入栓塞的方式對巨大腦膜瘤患者進行治療，介入栓塞成功后7d左右進行巨大腦膜瘤切除手術，其術中出血量明顯降低。應建有等曾對4例顱內巨大腦膜瘤患者介入栓塞5d內行手術切除，手術過程中可見腫瘤質地軟并伴壞死，切除過程出血量少，時間縮短1~1.5h。伴肝硬化的巨大腦膜瘤手術前采用介入栓塞術目前報道較少，值得進一步探討研究。
肝硬化是臨床常見病，其病因多樣，病程較長，主要臨床表現為彌漫性肝損害及門脈高壓。肝硬化患者隨著病情的發展，肝臟功能不斷降低，儲備功能低下對患者術后恢復產生嚴重的影響。臨床診治過程中熟悉肝臟儲備功能及預后，對高風險患者術中意外情況發生的預防及合理風險患者手術順利的進行及術后恢復均有重要意義。Child分級是肝臟儲備功能的一項重要指標，Child分級由肝性腦病、腹水、PT、膽紅素、白蛋白等二項臨床表現和三項生化指標組成，Child分級應用初期有臨床研究統計表示，A級術后病死率為29%，B級術后病死率為38%，C級術后病死率為88%，然而，時代在不斷的進步，醫療科技與醫療水平在不斷的提高，術后病死率也隨之降低，目前八級術后病死率為0~10%，B級術后病死率為5%~15%，C級術后病死率為30%~50%，可見肝功能儲備狀態的不同其術后預后結果也不同，Child A級、B級及其下患者并發癥發生率分別在20%~60%、50%~100%范圍內。Mofisaki對行腎下型腹主動脈瘤修補術的1189例患者的研究中，其中24例為肝硬化，其程度表現不一，手術時間較無肝硬化患者手術時長明顯延長（49~162.4minvs39~132.4min；P=0.007），經過多兀分析后發現，手術時間延長與并發癥發生率顯著相關。
該研究還發現，肝硬化患者術中輸血量較無肝硬化患者明顯增多（273±364mLvs84±183mL，P=0.040），且與預后相發現失血量與預后相關，但失血量增加可被Child分級預測，非獨立危險因素。本文患者手術時間長，出血量大，Child-pugh評分為8分，為child-pughB級，說明患者手術風險較高。終末期肝病模型（modelfor end-stage liver disease，MELD）分級是肝移植手術中最常用的肝功能儲備評價方法，和Child評分相比，MELD分級減少了主觀的臨床表現評分，引國際標準化比值（INR）取代PT，降低測量誤差，可客觀反映終末期肝病的病情發展變化。MELD評分用于預測終末期肝病短期生存率。該患者MELD評分為13分，肝功能差，預后不佳。所以，結合MELD評分和Child Pugh分級來對肝硬化患者進行非肝臟手術的風險評估，觀察肝功能失代償的程度，并可酌情術前干預降低門脈壓力等，對術式的選擇和改良具有重大的意義。
非肝臟手術肝硬化患者術前進行風險因素評估已廣泛應用于臨床，由于腦膜瘤合并肝硬化患者臨床病例較少，需進_步累積病例，繼續探究其手術治療的安全性，為非肝臟手術肝硬化患者手術的選擇提供可靠依據。