3 討 論
3．1 肌壁間肌瘤產后轉變為黏膜下肌瘤的分析 孕 期肌壁間肌瘤產后轉變為黏膜下肌瘤已有多篇文獻 報道，轉變機制目前尚不明確，有學者提出如下假 說:( 1) FIGO Ⅲ型肌瘤，孕期向宮腔面增長較快，包 膜界限超過內膜轉變為黏膜下肌瘤。孕晚期，由于 子宮體積過大，胎兒遮擋，或孕期腹壁脂肪層過厚， 超聲明確診斷困難; ( 2) 產后子宮強烈收縮，將肌壁 間肌瘤往宮腔方向擠壓，Ⅲ型肌瘤距宮腔面近，包膜 突破基底層轉變為黏膜下肌瘤。位置靠近漿膜層的 Ⅳ型肌瘤，也可轉變為漿膜下帶蒂肌瘤。推測隨著 產后子宮收縮，肌瘤不斷受擠壓往宮腔內突出部分 越來越多，呈現為Ⅲ型→Ⅱ型→Ⅰ型→0 型的轉變趨 勢［9］，可存在整個產褥期，并且對準確診斷帶來了挑 戰。相比于超聲，磁共振( MＲI) 有軟組織分辨率高、 空間三維成像等優點，診斷更準確。目前已有 3D 成像打印技術用于剖宮產術前評估肌瘤情況并且指導 手術的案例報道［10］。
3．2 陰道分娩后肌瘤的處理 妊娠合并子宮肌瘤陰 道分娩的患者，若產后出血不多，以保守觀察為主， 關注出血及產褥期恢復情況，產后復查超聲，按非孕 期肌瘤原則處理。若產后觀察累計出血＞500ml，按 摩子宮，多種宮縮劑應用，開通兩路靜脈通道，尋找 出血原因。取截石位，充分鎮痛或麻醉下行宮腔探 查，提示肌瘤突向宮腔時，出血易持續且易并發休 克，建議積極行肌瘤切除止血。 不同宮腔探查情況下手術方式選擇:( 1) 不能準 確判斷:肌瘤位置較高，位于宮底或宮腔上段，無法 觸及蒂部或基底; 或肌瘤直徑過大，無法全面評估。 此時經陰道手術失敗率高［11］，醫源性子宮破裂等嚴 重并發癥的發生風險高，建議選擇經腹手術。文獻 回顧中 2 例選擇經腹途徑原因: 1 例肌瘤附著于宮底無法探及， 1 例宮腔探查不明確。進腹后，盡量取子 宮下段橫切口進入宮腔，行肌瘤剝除術; ( 2) 可及單 個完整或大部分肌瘤，蒂部或基底可探及，首選陰式 肌瘤切除術。判斷為 0 型肌瘤，手術方法: 鉗夾蒂 部，切除瘤體，縫扎止血。判斷為 I 型肌瘤，切開黏膜 層，沿基底部，一手手指引導下擠壓瘤蒂，促瘤核排 出，另一手鉗夾瘤體，向外向一個方向旋轉; 亦可選 擇沿肌瘤游離緣正中剖開，至基底靠近宮壁處，分離 瘤體與假包膜至徹底分離出瘤核。手術創面小，配 合子宮收縮藥物的應用，往往出血不多。若創面出 血多，可采用可吸收線縫合殘腔止血，注意避免將內 膜組織縫合進子宮肌層，造成子宮內膜異位癥; ( 3) 宮腔探查提示可及小部分肌瘤，基底可及，但較寬， 判斷為Ⅱ型肌瘤，因其肌瘤＞50%位于子宮肌層內， 陰式手術視野窄，操作空間小，手術難度增大。若患 者生命體征平穩，可積極促宮縮治療，以期向 I 型轉 變，爭取陰式手術機會，需在超聲監護下進行，并且 需做好手術失敗進腹的預案措施。本文中病例 1 即 是按此法成功剝除。若出血兇猛，伴血流動力學改 變，建議行經腹手術。無論經陰道還是經腹手術，在 肌瘤因素去除后，若仍有不可控的出血，需做好子宮 切除的準備。
3．3 剖宮產術中肌瘤的處理 對于剖宮產術中肌瘤 的處理，尚存爭議。在剖宮產順利，患者一般情況良 好的前提下，需由經驗豐富的術者評估。在做決策 時，肌瘤的位置比大小更重要。多篇回顧性報道分 析顯示，剖宮產術中對前壁表淺、黏膜下、漿膜下肌 瘤行剝除術，并沒有增加出血及短期嚴重并發癥的 發生，但對生育結局的影響尚不清楚。對于多發性、 位置較深的宮角、后壁的肌壁間肌瘤，同時行剝除術 則出血、感染、手術時間長、住院時間延長等并發癥 增多［12］。 黏膜下肌瘤的剝除需在胎兒娩出后進行， 0 型、 Ⅰ型黏膜下肌瘤剝除創面小，出血風險小。直徑較 大的Ⅱ型肌瘤，大部分嵌頓于子宮肌層，剝除創面 大，出血風險高。為減少術中出血，目前主要處理方 法有:( 1) 剝除肌瘤前使用縮宮素或卡前列素氨丁三 醇注射肌瘤基底部及四周，用擠壓肌瘤的方法剝除 肌瘤;( 2) 術前沿子宮峽部尋找子宮動脈上行支行結 扎;( 3) 將瘤體切開，邊剝除邊行創面結扎止血。肌 壁間肌瘤的剝除應盡量避免穿透子宮全層，剝除過 程中推薦銳性分離及電凝止血，用延遲吸收的縫線 分層縫合，不留死腔以避免肌層血腫發生。既往認 為，除黏膜下肌瘤經宮腔剝除外，余均應先縫合子宮 切口，再經漿膜面處理肌瘤。目前有學者探索經內 膜面行肌瘤挖除，結果顯示其中位手術時間及失血量更少，降低了遠期腹腔粘連風險，且再次妊娠宮腔 粘連等遠期并發癥沒有增加［13］。但兩者優劣的前瞻 性研究尚缺乏。 綜上所述，剖宮產術中子宮肌瘤的切除指征尚 缺乏臨床證據，對于陰道分娩后黏膜下肌瘤所致的 產后出血，糾正一般情況的同時，積極手術干預，根 據宮腔探查情況及術者經驗選擇經腹手術還是經陰 道手術。建議評價不同肌瘤診治方式時，使用統一 FIGO 分型。
參考文獻略。