好心幫倒忙，抑癌基因TET2或降低CART療效

　　今天CAR-T先驅Carl June小組在《自然》雜志報道一例CLL患者的神奇運氣。這位患者78歲時需要CAR-T療法，第一次輸入自體CD19 CAR-T除了發生嚴重細胞因子風暴（CRS）外沒什么其它后果。因為療效不好可能是因為被迫使用了IL6抗體，所以兩個月后又把剩下的CAR-T細胞輸入給該患者。這次他可是中了彩票了。雖然兩個月還沒啥反應，但兩個月后突然開始產生療效、并伴隨CRS，但這次CRS沒用IL6抗體就自動緩解了。約三個月后腫瘤完全消失，現在已經過了4年多老人依然完全應答，掐指一算已經82歲。June教授仔細分析了這個神奇病例，發現原來這位患者的抑癌基因TET2有一個拷貝發生變異、而另一個鬼使神差地被插入的CD19受體基因干擾，所以他的TET2蛋白被徹底阻斷了。最后證明起效的CAR-T幾乎完全來自這個TET2缺失克隆。

　　CAR-T療法在部分血液腫瘤患者產生難以置信的療效，但也有很多患者無應答、應答患者也會復發，這里的奧妙現在還不十分清楚。第一次輸入患者糟了一通罪、但腫瘤卻沒怎么受損說明CAR-T里面有很多克隆也是成事不足敗事有余，當然也可能IL6抗體令這些克隆沒有足夠時間擴增。這個TET2缺失克隆在輸入前非常少，即使在體內擴增一個月還沒有檢測到。但到CAR-T達到峰值時這個克隆占CAR-T的94%，說明TET2缺失保護了CAR-T的生存和發展。不僅如此，TET2缺失克隆CAR-T還產生更多最終殺死腫瘤細胞的穿孔素和顆粒酶。這已經夠神奇的了，然而沒有患者父母給他一個拷貝TET2變異基因，僅靠CD19受體基因的隨機插入兩個拷貝都被破壞的幾率幾乎不存在。人要是命不該絕腫瘤也沒轍，當然也可能他變異的那個TET2拷貝令他更容易得腫瘤，不過這就無從考證了。

　　TET2何許人也？和前天提到那個干擾CRISPR基因編輯、好心幫倒忙的p53類似，TET2也是一個抑癌基因。這個基因表達一個表觀遺傳蛋白（DNA甲基氧化酶），催化DNA去甲基化的第一步反應。DNA去甲基化后很多基因表達增加，作者發現如果TET2被抑制控制細胞分裂的基因表達增加。更重要的是控制T細胞增生和疲勞的基因如CD28、ICOS、NOTCH2表達增加，雖然細胞因子如IFN表達有所下降。這導致TET2缺失CAR-T產生更多中央免疫記憶細胞，疲勞進程減慢。這個克隆體內繁殖持續性高，在那位患者的外周血中翻倍29次。作為一個抑癌基因TET2變異是一個致癌風險，但這個TET2變異CAR-T克隆并沒有增生失控、發生癌變，四年后這個克隆豐度下降到14%。

　　盡管這只是一個病例，但輔助證據鏈條非常完整，所以可能為將來CAR-T改造提供一個方向。人們常說腫瘤起源于一個變質體細胞，但現在看至少對于某些癌癥來說腫瘤也可以終止于一個變異T細胞。如果TET2缺失CAR-T確實具有普遍性，那么未來CAR-T療法可能不需要輸入數百萬細胞，而只需少量存活期超長的細胞。這一是令成本下降、生產時間縮短，二也能把那些只制造CRS卻對腫瘤不作為的克隆排除在外。高純度、低劑量可能會擴大治療窗口。

　　血液腫瘤的藥物治療開始于戰爭毒氣芥子氣，到現在高度精準、高度有效的CAR-T雖然歷盡艱辛但成就輝煌。第一代CAR-T雖然療效顯著但仍存在安全性問題，但這些技術障礙正在逐步解決，今天Cellectis剛發表了三功能的所謂CubiCar、可用利妥昔單抗熄火。解決無法提供T細胞患者治療問題的異體CAR-T、更需要療法的實體瘤CAR-T這些更復雜難題也在逐步解決中。今天這個患者運氣簡直難以量化，一個拷貝變異、另一個拷貝隨機被毀、而你自己落到Carl June手里。老先生在這個臨床試驗中被稱作10號患者，而世界杯明天即將開幕，這些難道都是巧合？