【一般資料】
男性，43歲，農民
【主訴】
頭面部外傷右面部疼痛出血約5小時入院,
【現病史】
患者于入院前約5小時,被人打傷頭面部,即感右面部、頭部疼并有頭暈,右面部及雙手有出血。無惡心及嘔吐、胸及呼吸困難癥狀。當地末行處理休息后無好轉。為進一步治療來我院門門診查頭顱、胸部cT:1.右側面部軟組織腫脹2.胸部CT平掃未見明顯異常。雙手DR片示:未見異常,以“1.右面部軟組織損傷2.右面部皮膚劃擦傷”收入我科就診,患者自受傷以來未進食,無二便失禁癥狀。
【既往史】
否認肝炎、結核等傳染病史否認外傷及藥物過敏史,
【查體】
查體:T:36.5℃、P;98次/份分、R:20次/分、BP:140/85mmHg發育正常,營養中等,神志浩楚,自動**,查體合作。頭顱無畸形,右面部腫脹壓痛明顯,可見長約6cmx2cm皮膚擦傷有滲血,雙側瞳孔正大等圓約3.0mnm對光反射靈敏,雙側外耳道無膿性分泌物。鼻唇溝對稱,鼻竇無壓痛。口唇無發紺,口腔內黏膜正常,咽部無充血,扁桃體不腫大,無膿性分泌物。頸抵抗(-),管居中,雙側頸靜脈無怒張甲狀腺不腫大,頸部未聞及血管雜音,胸廓對稱無畸形,前胸可見皮膚擦傷有滲血,雙側呼吸運動及語顫對稱,雙肺叩診呈清音,呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心尖搏功不明顯,心前區無隆起,心尖搏動在左鎖骨中線第5肋可鎖骨中線為1cm處最強,心前區未觸及顫,心界無擴大,心律98次/分,節律整齊,各瓣聽診區未聞及病理性雜音,腹軟無壓痛及反跳痛,叩鼓音,腸鳴音3-5次份分,肛I門及外生殖器發育正常。脊柱無側彎,四肢無畸形,雙手可見多處皮膚擦傷有滲血。四肢肌力肌張力正常。生理反射正常存在,病理反射末引出。
【輔助檢查】
頭顱、胸部CT:1.右側面部軟組織腫脹2.胸部CT平掃未見明顯異常。雙手DR片示:未見異常。
【初步診斷】
1.右面部軟組織損傷·2.胸部皮膚擦傷3.右面部皮膚劃傷。
【鑒別診斷】
硬膜外血腫:有明顯外傷史,傷后出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐癥狀,嚴重者可出現昏迷清醒再昏迷癥狀,頭顱CT可見顱骨內板與腦表面之間梭型高密度影,可鑒別。
【診療經過】
1、神經外科二級護理,吾食,2、給予肌注玻傷風抗毒素、靜點腦細胞營養藥。密切觀察患著病情變化
【臨床診斷】
1.右面部軟組織損傷·2.胸部皮膚擦傷3.右面部皮膚劃傷。
【病例分析/討論】
入院后低鹽低脂飲食，靜點：腦蛋白水解物60mg，一天一次等藥物治療，患者面部擦傷面積不大，暫時不用抗生素治療。
病例來源：愛愛醫