2 討 論
2014 年世界衛生組織( WHO) 將子宮頸腺癌分類為: 通常型子宮頸原位腺癌、黏液腺癌、絨毛管狀腺癌、子宮內膜樣腺癌、透明細胞癌、漿液腺癌、中腎細胞癌及神經內分泌癌與腺癌 混合型。其中黏液腺癌又分為: 胃型、腸型及印戒細胞型［1， 2 ］。子宮頸胃型腺癌( gastric type adenocarcinoma of theuterine cervix， GAS) 既往被稱作子宮頸微偏腺癌( minimal deviation adenocarcinoma of the cervix， MDA) ，是一類極為少見的子宮頸黏液腺癌亞型，其發病率約占子宮頸腺癌的 1% ～3%，占所有子宮 頸癌的 0. 15% ～ 0. 45%［3］，呈現肌瘤樣表現的 GAS 則更為罕見。有相關文獻報道， GAS 的發病年齡 37 ～ 84 歲，平均 49 歲［4］，發病的原因至今尚不明確，可能與絲氨酸－蘇氨酸激酶 ( STK11) 基因的突變有關［5］。其惡性程度、預后往往較差，且通常與 HPV 感染無關，因而 GAS 患者的 HPV 病毒篩查常為陰性［6］。本例患者發病年齡、 HPV 檢測呈陰性與之相符合。
GAS 的臨床癥狀主要有盆腔疼痛、盆腹腔包塊、陰道排液等， 其中陰道排液是最常見的，隨著病情的發展，表現為持續性大量的黏液或水樣分泌物，也有表現為不規則陰道流血，子宮頸接觸性出血或月經紊亂等，早期可為無特異表現，病程數月至數年不等。早期婦科檢查陽性體征不明顯或不同程度糜爛，后期子宮頸異常粗大、質硬，頸管狹窄或可見結節狀腫物。GAS 相關輔助檢查的臨床研究較少，且缺乏特異性表現。其影像學診斷主要包括經陰道超聲、 CT、 MＲI 等，一般僅多提示子宮頸體積增大、子宮頸贅生物、子宮頸部異常回聲等非特異性征象，病灶可表現為多房囊性( 蜂窩狀) 、囊實性或實性。陰道超聲檢查可作為子宮頸癌患者的初篩手段之一。本病例詳細詢問病史，患者絕經后無明顯異常陰道排液、白帶增多及腹痛等癥狀，婦科檢查子宮頸光滑，子宮頸管略感增粗，僅健康體檢時超聲檢查發現子宮頸低回聲包塊并見少量血流信號，考慮尚屬早期 GAS，臨床癥狀及體征均不明顯。
GAS 的診斷主要依據病理與免疫組化，因子宮頸細胞學檢查陽性率低，確診需靠病理組織學檢查，子宮頸多次、深層活檢或子宮頸錐切病理組織學檢查，結合免疫組化檢測可提高診斷準確率。GAS 鏡下表現為大量黏液腺體，腺體增生有輕度異型性; 腺體有浸潤性生長特點，腺體數增多，大小不一，常呈尖狀或分支狀，細胞質豐富，充滿黏液。免疫組化指標中: CEA、P53、呈陽性反應， Ki-67 指數大于 5%， CEA 的陽性較穩定，而子宮頸正常腺體或良性增生腺上皮，即使有不典型增生，均呈 陰性或微弱反應。CA125 表達下降，而正常子宮頸及良性子宮 頸腺體增生有一定表達。這些指標可有助于 GAS 斷與鑒 別。本病例免疫組化 CEA( +) 、 P53( +) 、 Ki-67( 5%+) 符合 GAS診斷。
在治療方面，一般認為， GAS 對放療和化療敏感性差，治療以手術切除為主。原則與同期的子宮頸腺癌相同，手術包括廣 泛子宮切除±雙側附件切除+盆腔淋巴結切除術。與其他類型子宮頸腺癌相比， GAS 病灶累及子宮體、卵巢、陰道、盆壁、網膜 及遠處轉移的概率更高［7］，因此考慮到早期易發生轉移，并不建議保留附件( 輸卵管及卵巢); 而對于是否行腹主動脈旁淋巴結切除或活檢，目前仍無定論。若術中發現其他部位的轉移，可進一步行腫瘤細胞減滅術。術后多需輔以放、化療。相對于其他常見的子宮頸惡性腫瘤， GAS 篩查及早期診斷方法有限，臨床分期較晚， 5 年生存率較低［7］，但也有報道指出，腫瘤如能被早期發現，預后就會好得多。本病例確診 GASⅠB1 期 后，二次手術行腹腔鏡廣泛全子宮、雙側附件切除+盆腔淋巴 結切除術，術后補充放療、化療( TP 方案: 紫杉醇+卡鉑) ，患者恢復良好，目前尚無腫瘤復發跡象，密切隨訪中。
由于 GAS 是一種非常罕見的子宮頸惡性腫瘤，由于早期缺乏特異的臨床及病理學特征，細胞形態學和組織結構又酷似正常子宮頸內膜腺體，特別在基層醫院，很多臨床及病理科醫生對其缺乏認識，故臨床及病理診斷的漏診、誤診率極高。結合本病例，患者無陰道多量流液和白帶增多等 GAS 特征性癥狀及陽性體征，僅體檢 B 超檢查發現子宮頸前壁低回聲包塊，術前未行取材活檢、子宮頸搔刮以及深部錐切等。手術指征不明確，診療方案考慮不周全。術中發現子宮頸前壁實性瘤體，包膜完整，表面光滑，似乎非常符合“子宮頸肌瘤”的診斷，未送快速病理檢查，盲目自信，而導致誤診。為此臨床醫生應該高度重視并做好以下幾方面: ①提高對該疾病的認識，患者在出現陰道大量分泌物和子宮頸肥大時，應警惕該病可能。②對可疑病例，子宮頸涂片及子宮頸活檢陰性者不能輕易放過，可反復多次取材活檢、子宮頸管騷刮，必要時可行 LEEP、深部錐切等，并做好與病理科醫生密切溝通工作。③類似本病例缺乏明顯癥狀、體征，超聲檢查偶然發現子宮頸低回聲包塊，血流信號比較豐富，腫塊性質難以確定，又不易取材活檢的，宜盡早手術探查，術中重視快速病理檢查。④在組織學上，可借助免疫組化檢測，提高診斷的準確性，減少漏診、誤診，爭取早診斷、早治療以改善患者預后。
參考文獻略。