患者，女，66歲。因右腰痛6個月于2016年8月15日入院。患者6個月前無明顯誘因出現右腰部隱痛，持續1～2 min，向下腹部放射，伴全程血尿及尿痛。10 d前于當地醫院檢查示尿隱血(＋＋)，尿白細胞(＋)，血紅蛋白95 g/L，血肌酐50 μmol/L, CT檢查示右腎上極占位。
入院查體：右側可觸及腫大腎臟，雙側輸尿管點無壓痛，雙腎叩擊痛(－)。CT平掃示右腎體積增大，右腎上極示不規則團塊狀稍低密度影，大小約7 cm×6 cm×5 cm，病灶邊界不清，右腎周圍脂肪間隙尚清；增強掃描病灶呈邊緣輕度延遲強化，強化程度較正常腎實質低，中央部分未見明顯強化；腎門區、腹膜后、下腔靜脈前方示增大淋巴結影(圖1)。
全麻下行右腎切除術，術中見右腎體積增大，與腎周組織無明顯粘連。大體標本：見完整腎臟，大小約12 cm×8 cm×6 cm，右腎上極見一腫物，大小約7 cm×6 cm×5 cm，切面灰白，質硬，界不清，累及腎被膜，腎門處見灰白色結節數枚，直徑0.6～1.0 cm。病理診斷：右腎鱗狀細胞癌(高－中分化)，伴大片壞死，侵犯腎被膜及腎髓質，未累及腎周脂肪，輸尿管及脈管斷端均未見累及，腎門淋巴結3/7枚見轉移(圖2)。術后3個月行PET－CT檢查提示兩肺、腹腔及腹膜后多發轉移表現。
圖1.患者CT檢查右腎矢狀位重建圖像，右腎上極腫塊影，呈不均勻強化(白色箭頭所示)
圖2.腎鱗狀細胞癌病理圖，鏡下示腎小球(白色箭頭所示)周圍大量腫瘤細胞浸潤，并見角化株(紅色箭頭所示)(HE ×100)
討論
腎鱗狀細胞癌在原發性腎臟腫瘤中十分罕見，占腎臟惡性腫瘤的0.5%～0.8%。多數報道認為長期的腎盂結石和/或慢性腎盂腎炎是導致腎鱗狀細胞癌的主要原因。也有研究報道了其他潛在原因，包括化學藥物(如砒霜)、維生素A缺乏、鎮痛藥的濫用、放療、移植腎臟的慢性排斥反應等。慢性刺激可使腎盂發生鱗狀上皮化生，增加腎鱗狀細胞癌的患病風險。
由于缺乏早期特征性表現，腎鱗狀細胞癌容易延誤診斷。傳統的超聲成像缺乏特征性的回聲表現，超聲對比增強檢查可提高診斷的準確性。CT檢查是對腫瘤進行診斷及分級的主要檢查方法，但是腎鱗狀細胞癌的CT表現不一，有的表現為腎臟不規則的實性腫塊、腎盂積水、鈣化或腎盂浸潤性病變等。病理是診斷腎鱗狀細胞的金標準。由于腎鱗狀細胞癌容易發生早期轉移，因此預后較差，5年生存率<10%；Holmang等報道診斷腎鱗狀細胞癌后的平均生存時間約7個月。因此，對于腎鱗狀細胞癌，手術切除后還應行輔助化療。
大多數報道的腎鱗狀細胞癌均伴長期腎結石病史，本例未見明顯結石征象，且影像學表現不典型，較難與其他病理類型的腎癌鑒別，確診需要依靠病理檢查。