跖內收型外翻是一種特殊類型的外翻，外翻畸形伴有前足的內收偏移（跖內收）。以往手術方式有跖骨遠端截骨、跖骨基底截骨、跖跗關節融合術、跗骨截骨等。本文分析中國人民解放軍第401醫院骨二科收治的1例跖內收型外翻患者，患者疼痛部位集中在足背外側，利用利多卡因在跟骰關節部進行診斷性封閉實驗，發現患者行走疼痛明顯減輕，故選擇融合跟骰關節、內側柱延長矯正畸形。
資料與方法
一般資料 患者，男性，66歲，右足外翻畸形10余年，查體足背外側緣壓痛明顯，無囊炎痛、轉移性跖痛，X線示跖內收型外翻（圖1），負重位X線示中足及足弓正常（圖2），前足可外展但無法超越中線，根據Bleck提出的跖內收畸形程度分級定為中度畸形。根據Mayo前足評分系統（FFSS）術前評分35分（差），見表1。
手術方式 麻醉滿意后，患者取仰臥位。取髂前上棘處合適大小楔形髂骨塊備用。行內側楔骨截骨，撐開器撐開，將髂骨塊植入撐開處，使用2枚克氏針跨關節固定植骨塊，克氏針1枚固定關節面小骨塊。在外側跟骰關節處做一約5CM切口，逐層切開，暴露跟骰關節，切除跟骰關節面，糾正外側柱長度，使用鋼板及克氏針跨關節固定。X線透視見跖內收改善，固定位置滿意。最后在第一二跖骨間做約1CM切口，松解切斷收肌、外側關節囊、籽骨懸韌帶，足跖骨內側切口暴露跖骨頭，切除骨贅后，行遠端Chevron截骨，1枚空心螺釘固定，切除多余的骨贅。見外翻糾正欠滿意，延長切口，暴露趾骨近端，行Akin截骨后，克氏針2枚固定。生理鹽水反復沖洗，逐層縫合。手術步驟見圖3～5。
術后處理 術后足中立位石膏托固定4周，囑1～2個月復查1次，鼓勵患者進行足跖屈背伸活動及指屈伸功能鍛煉，8～12周患肢部分負重，12周后根據愈合情況及X線表現逐步增加負重，直至完全負重。
結果
隨訪13個月，未出現感染、不愈合，患者行走基本無痛，外翻較前改善但仍存在畸形（圖6），前足屈伸輕度受限，日常活動基本不受限，不影響日常行走及穿鞋。Mayo前足評分系統評估65分（良）（表1）。
討論
跖內收或內收跖是指前足相對于中足和后足發生的內側偏倚，這種偏倚是在橫斷面上的內收變化，若同時伴有跖骨旋后稱為跖內翻。跖內收畸形常見于兒童，先天性所致，病因不明，許多學者認為不正確的胎位是此類疾病的主要病因。成人發病通常是由于先天性跖內收未能自行矯正或者未經治療而遺留畸形，也可見于先天性馬蹄內翻足未手術治療或手術治療后所遺留畸形。跖內收和外翻存在一定的聯系，有學者指出跖內收的患者發生外翻的概率比普通人高3.5倍，因內收的第一跖骨產生內翻推力使第一跖骨內翻，第一跖趾關節屈伸軸跖側的展肌向跖側移位，第一跖骨頭內側限制結構減弱，僅剩內側關節囊韌帶，內收肌牽拉外側籽骨與近節趾加大外翻力臂，內側關節囊逐漸變薄，第一跖骨頭失去內側限制支撐，加重外翻畸形。雖然跖內收能加重或導致外翻畸形，但跖內收型外翻術后復發率并不一定高。陳立等隨訪316例矯形術后的跖內收合并外翻患者，明確指出合并跖內收畸形并不能增加外翻矯正的復發率。
跖內收型外翻是一種特殊類型的外翻，患者常常因疼痛影響行走而就診，手術難度大，因跖骨內收使第二跖骨占據第一跖骨的位置，導致第一、二跖骨間間距明顯縮小，內翻的第一跖骨很難通過截骨被糾正，而跖骨內收若不糾正很難矯正外翻。對于這一特殊類型的外翻手術方式較多，Okuda等和Gordillofernández等分別報道了1例跖內收型外翻，前者選用第一跖骨基底截骨加第二三跖骨近端斜行截骨治療，后者選擇第一跖骨Scarf截骨配合其余跖骨遠端Weil截骨治療，治療效果均滿意，表明無論是在跖骨近端截骨或遠端截骨均可達到治療效果。Tomczak等利用META分析，總結跖內收畸形的治療得出結論：第一、二跖骨間角的糾正與選擇近端截骨或遠端截骨并無顯著差異，但遠端截骨的恢復期更短，下地時間更早。
Mchale和Lenhart提出楔骨及骰骨截骨術，包括內側楔骨的延長與外側骰骨的短縮，主要通過延長足內側柱，糾正內側楔骨發育過小的障礙引起足內側柱嚴重短縮伴中足外旋畸形而引發的跖內收畸形,這種術式主要應用于兒童足部畸形中的蠶豆足。梅海波等曾在新鮮兒童尸體正常足演示過這種術式，討論出外側骰骨短縮主要糾正中足旋后，對于前足糾正能力弱，前足內收畸形矯正直接源于內側楔骨截骨延長足內側柱矯正。
本例患者術前無囊炎疼痛，我們借鑒此術式作用機制，治療方案重點傾向跖內收矯正與跟骰關節疼痛。跖內收患者因足內側柱短縮，外側柱相對延長，內外側柱受力不均衡，患者行走時力量主要集中于足外側緣，長期足背外側高負荷引發疼痛，通過延長足內側柱，糾正前足內收及改善內外側柱受力均衡。由于患者足背外側緣疼痛明顯，術前跟骰關節部診斷性封閉實驗陽性，選擇融合跟骰關節，同時輕微短縮外側柱，患者術后疼痛較前明顯減輕。雖無影像學示關節炎征象，但我們認為一期融合可以有效改善患者預后，避免二次手術。
跖內收型外翻矯形困難且相對少見，本例患者術后外翻未完全糾正，存在第一跖趾關節半脫位，跖骨內收使第二跖骨占據第一跖骨的位置，跖骨遠端截骨后，向外側推動遠端骨塊困難，故遠端截骨可能不適于此類外翻矯形，基底截骨效果可能更佳。考慮到患者年齡較大，術前未出現典型囊炎癥狀，手術時間過長，若配合第二、三跖骨基底截骨，效果可能更佳。
總之，跖內收型外翻治療復雜，根據患者主訴及術前的嚴格查體，多方面評估，制定最優方案，個體化治療，內側柱延長聯合跟骰關節融合矯正前足畸形，可能是跖內收型外翻治療方案之一。