全髖關節置換術（THA）中動脈損傷較罕見，相關報道較少，但是后果嚴重，處理不當甚至危機生命。現報道1例經后外側入路THA術中旋股內側動脈損傷病例，并對相關文獻回顧分析，總結經驗教訓。
臨床資料
患者，男性，45歲，因強直性脊柱炎性髖關節炎于2020年11月12日在全麻下行右THA，因關節僵硬，術中松解股方肌時不慎損傷旋股內側動脈，電凝止血無明顯效果，因局部出血兇猛無法準確找到出血點，術中采用局部填塞及紗布壓迫止血，術中出血約1800ml，血壓低至70/50mmHg（1mmHg=0.133kPa），輸注懸浮紅細胞1200ml，血漿200ml，待血壓穩定后見填塞處無活動性出血，繼續處理髖臼及股骨端。術畢取出填塞的紗布，無出血點，觀察10min后沖洗切口，留置負壓引流管1根，安返病房。當晚23點10分，血壓92/55mmHg，心率85次/分，引流出淡血性液體20ml，急查血常規示血紅蛋白64g/L，輸注懸浮紅細胞2u。13日白天血壓維持在105/60mmHg左右，心率75次/分左右。自返回病房至14日0點55分，總引流390ml。14日06點40分切口處大量鮮血滲出，患者大汗淋漓、眩暈，血壓75/35mmHg，心率95次/分，開通靜脈通道，增加補液，急查血常規示血紅蛋白59g/L，輸注懸浮紅細胞3.5u。急診行血管造影，見右側旋股內側動脈破裂，造影劑滲漏（圖1），給予微彈簧圈填塞后安返病房。
討論
THA血管損傷的總發生率為0.1%~0.4%，損傷機制、損傷的血管及表現各不相同。NachburB報道15例THA術中動脈損傷，總結出以下4種原因：（1）霍夫曼拉鉤不恰當放置致動脈壓迫損傷；（2）粥樣硬化的動脈內膜因術中體位致機械應力損傷，附壁血栓形成致肢體遠端缺血；（3）骨水泥聚合產熱時通過缺損的髖臼壁損傷鄰近血管；（4）翻修拆除髖臼杯時撕裂鄰近血管。Alshameeri等回顧61篇文獻中138例血管損傷病例，發現股總動脈損傷最常見，多采用介入治療，亦有開放探查和修復，并發死亡的占7.3%，1.6%需要截肢處理，7.3%導致肢體遠端持續性缺血。也有部分遲發性出血引起假性動脈瘤，以腹股溝部搏動性包塊表現，壓迫或血栓阻塞血管致肢體遠端缺血。Mutlu等報道了1例4個月后旋股內側動脈破裂引起的假性動脈瘤病例，考慮因電刀電烙傷致遲發性損傷。Mortazavi等報道了3例經DAA入路THA中股動脈損傷，認為與髖臼前壁霍夫曼拉鉤位置放置有關，他認為拉鉤放置位置靠近頭側會離股動脈距離稍遠，會減少血管破裂的風險。
Stubbs等進行的尸體解剖研究同樣驗證了這一點。國內潘兵等首次報道了1例THA術后中心性脫位翻修時損傷髂外靜脈，另1例經后外側入路全髖翻修術時松解前方瘢痕組織致股動脈破裂，2例均采用大隱靜脈移植修補，術后恢復良好。An等報道1例經后外側入路初次THA，放置霍夫曼拉鉤時，因前方髖臼骨贅較多，致拉鉤過于前置擠壓股動脈引起內膜損傷并血栓形成，肢體遠端出現麻木、皮溫下降和疼痛等缺血癥狀，最終通過介入支架治療。髂外血管或股血管損傷多因霍夫曼拉鉤過于靠近內側放置于髖臼前柱上致血管損傷，建議靠近頭端放置，因靠近頭側髖臼緣距離血管遠且其間的髂腰肌肌肉較遠端肥厚。閉孔血管損傷多因髖臼橫韌帶下方放置拉鉤或髖臼前下象限置釘引起。臀上與臀下動脈起于髂內動脈，前者走形于坐骨切跡上方，多因髖臼后方靠上方放置拉鉤或坐骨切跡處置入螺釘損傷，后者因髖臼后下象限置入過長螺釘損傷。因此，前方拉鉤置于1點鐘位置，后方拉鉤置于7點鐘位置為安全區，髖臼螺釘安全位置位于后上象限。旋股內側動脈損傷報道較罕見，作者通過本病例總結以下經驗教訓：（1）在患者出現休克前，依據術后血壓、心率、血常規及休克指數<1等指標，不考慮旋股內側動脈再次破裂，可能對病情有一定誤判及延誤。因此對于術中有動脈損傷者，術后應積極行血管造影術，排除損傷動脈再出血可能；（2）旋股內側動脈止于股方肌上緣，為減少術中旋股內側動脈損傷，切斷股方肌前，自股方肌腱腹移行處絲線縫扎后再切斷股方肌是否會減少動脈損傷風險？（3）若術中損傷旋股內側動脈，應避免采用電凝止血，建議縫扎止血。
總之，初次髖關節置換與髖關節翻修術都有損傷動脈的可能，且不同手術入路也都有損傷動脈風險，表現為急性期出血、血管內膜損傷血栓形成或遲發性假性動脈瘤，雖然該并發癥較少見，但是處理不當，后果嚴重，應引起臨床重視。