患者，男，48歲，170cm，75kg，ASAⅢ級，因“胸悶氣短、心悸乏力4d”入院。既往有器質性心臟病和反復室速發作史。查體：雙肺底可聞及少量濕啰音，心界左大，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫，余查體無明顯異常。
實驗室檢查：氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）8200pg/ml，余血常規、肝腎功等無明顯異常。心臟超聲：左室內徑67mm，左室收縮射血分數41%，左室增大，左室下后壁節段性運動減低，左室整體收縮功能減低。冠脈造影：右冠狀動脈1段管腔99%狹窄，左冠狀動脈管腔不同程度狹窄。造影后行右冠植入支架1枚，行雙抗治療。
術前診斷：心律失常（頻發室性早搏、短陣室速）；缺血性心臟病，心功能Ⅲ級；高血壓病3級，極高危；2型糖尿病；腦出血后遺癥期。擬行全皮下植入型心律轉復除顫器（subcutaneous implantable cardioveter-defibrillator，S-ICD）植入術。
入室心電監護示HR60次/分，BP163/95mmHg，SpO2 99%，給予右美托咪定0.5μg/kg負荷劑量10min內泵注，術中調整劑量0.2～0.5μg·kg－1·h－1靜脈泵注，行BIS監測。
超聲引導下行橈動脈穿刺置管，監測有創血壓（ABP）。神經阻滯操作：患者平臥位，左臂90°外展，消毒鋪巾后，超聲探頭垂直于肋骨方向置于左側胸壁第4肋間腋中線交界處，使用平面內技術由頭側進針至前鋸肌與肋骨之間，注射0.375%羅哌卡因20ml。隨后將超聲探頭橫向置于胸骨旁第4肋間，識別胸廓內動靜脈及其下方的胸橫肌，然后向外側移動并縱向旋轉探頭使之位于胸廓內動靜脈外側，由足側向頭側進針至胸橫肌上方，回抽無血及氣體分次注射0.375%羅哌卡因20ml。
15min后測定術野皮膚感覺，皮膚感覺麻木范圍：T2—T8，左至左腋后線，右至前正中線。劍突右下方阻滯欠佳，給予0.5%利多卡因5ml局部浸潤后開始手術。手術歷時70min，患者術中生命體征平穩，BIS80～90，HR58～70次/分，ABP125～165/82～95mmHg，SpO2 99～100%。
手術過程麻醉效果滿意，患者處于淺睡眠狀態，未訴疼痛不適。考慮患者術前心功能較差，手術醫師對此例患者未行除顫閾值（defibrillation threshold，DFT）測試。手術結束呼之睜眼，無疼痛不適、惡心嘔吐等不良反應。術后隨訪，麻醉后感覺完全恢復時間為25h，術后鎮痛良好，未使用鎮痛藥物。
討論
植入型心律轉復除顫器（implantable cardioveter defibrillator，ICD）是目前預防心臟性猝死最有效的方法。傳統的經靜脈ICD可能發生血氣胸、心臟穿孔、三尖瓣損傷等諸多并發癥。S-ICD不需要經靜脈在心臟中放置導線，通過解剖標記指導即可完成植入，是一種全新的植入型心律轉復除顫器。S-ICD特別適用于高感染風險、有感染性心內膜炎史患者。S-ICD植入術一般為三切口，首先在左側腋中線第4～6肋間處做一個8cm切口，切口深至皮下組織深面近前鋸肌筋膜層處，在此層面向后大范圍剝離至前鋸肌與背闊肌之間以形成一大囊袋，將皮下脈沖發生器埋置其中。
除顫線圈埋置在胸骨左緣皮下，在胸骨左緣Louis角及劍突下緣各做一個3cm切口，并且在此兩點之間及胸骨下緣至左側腋中線脈沖發射器置入點之間建立“L”型長距離皮下隧道以植入去纖顫器導線。由于S-ICD植入術范圍大，DFT使清醒患者強烈不適，局麻難以滿足手術要求，故在前期多采用全身麻醉及阿片類藥物術后鎮痛。而S-ICD植入術的患者多伴有明顯的心功能受損和嚴重的心律失常，全身麻醉可能增加血流動力學不平穩、氣道管理風險，甚至提高除顫閾值，增加術后惡心、嘔吐等不良反應。
Miller等比較了全身麻醉下實施前鋸肌聯合胸橫肌平面阻滯和鎮靜下實施前鋸肌聯合胸橫肌平面阻滯在S-ICD植入時的麻醉效果，認為S-ICD植入術選擇鎮靜下實施前鋸肌聯合胸橫肌平面阻滯麻醉是安全可行的，可以減少術后鎮痛藥物用量。Droghetti等回顧性分析10例S-ICD患者給予咪達唑侖后，在超聲引導下前鋸肌平面聯合胸橫肌平面阻滯，術中持續泵注右美托咪啶維持BIS值60～80，DFT測試時增加右美托咪定泵注速度，不需給予其他藥物。術后無氣胸、胸壁損傷、感染、局麻藥全身毒性等并發癥，術后24h內患者鎮痛效果良好（VAS疼痛評分＜3分）。
本例患者采用靜脈泵注右美托咪定鎮靜聯合前鋸肌及胸橫肌平面阻滯，發現除劍突附近鎮痛不全，其余手術部位鎮痛效果良好，考慮該區域可能有第7肋間神經前支支配，可通過局麻來完善。該患者術中及術后生命體征平穩，術后隨訪顯示出良好的術后鎮痛效果。前鋸肌及胸橫肌平面阻滯位置表淺，經過正規的超聲培訓相對容易掌握。
但需要注意的是，操作時應使用平面內技術，保證進針過程針尖始終顯影良好，避免誤傷胸膜、心臟、內側有胸廓內動靜脈等這些重要結構。對于右美托咪定聯合前鋸肌及胸橫肌平面阻滯麻醉在S-ICD植入術的安全性及有效性，需開展更大樣本的臨床研究確定。對于伴有嚴重心臟疾病的S-ICD植入患者，BIS監測鎮靜深度輔助超聲引導下前鋸肌聯合胸橫肌平面阻滯可提供安全有效的術中術后鎮痛，可為此類患者麻醉方式的決策提供更多選擇。