二羥焦磷酸鈣結晶沉積癥（CPPD）是指二羥焦磷酸鈣結晶沉積于以膝關節和腕關節為主的關節內及其周圍組織的疾病總稱。該病由McCarty等于1962年首次報道，通常無臨床癥狀，或在影像學檢查上顯示為軟骨鈣質沉著，亦可引起類似于急性痛風性關節炎的臨床表現，但是無痛風的基礎且其關節滑液可以耐受尿酸氧化酶的消化，故又被稱之為“假痛風”。CPPD目前尚屬認知度極低的疾病。由于缺乏研究的深入性和大樣本的人群背景研究，目前CPPD的發病率尚不明確，其在不同種族之間的差異性尚未研究。脊柱為CPPD的少見發病部位。目前關于腰椎的CPPD案例在國內外少有報道。因二羥焦磷酸鈣結晶沉積而行腰椎管減壓并椎間融合內固定手術的尚未報道。筆者總結1例手術治療低鎂血癥合并腰椎椎管內二羥焦磷酸鈣結晶廣泛沉積并導致重度腰椎管狹窄的病例，以供臨床參考。
臨床資料
患者女性，62歲，因“腰疼及雙下肢疼痛麻木伴間歇性跛行1年余”于2018年5月8日入院。患者1年前無明顯誘因出現雙下肢疼痛麻木，初起時行走數十米即出現間歇性跛行癥狀，后逐漸發展為行走不足10m就需要下蹲休息，嚴重影響患者的日常生活。查體：脊柱生理曲度未見明顯異常。雙側沿坐骨神經走行壓痛，雙側直腿抬高試驗（-），雙側股神經牽拉試驗（-），雙側跟臀試驗（-），雙側Thomas征（-），雙側“4”字征（-），雙小腿前外側感覺減退，雙側足背、足底感覺正常，右足背伸肌力4級、跖屈肌力4級，左足背伸肌力和跖屈肌力5級，雙膝腱反射正常，雙跟腱反射正常，病理征（-），雙下肢末梢循環未見明顯異常。根據體格檢查可以初步判斷L5神經根受累，主要的責任節段為L4/5。影像學檢查，腰椎正側、過伸過屈位X線片（圖1、2）示：腰椎退行性變、無明顯腰椎不穩。腰椎CT（圖3）示：L4/5重度腰椎管狹窄、雙側側隱窩狹窄、黃韌帶增生鈣化、關節突增生內聚。腰椎MRI示：L4/5腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、硬膜囊嚴重受壓（圖4）。實驗室檢查結果：鎂0.46mmol/L，提示低鎂血癥。甲狀旁腺激素及堿性磷酸酶的檢測結果未見明顯異常。疼痛視覺模擬評分（VAS）評分：腰部4分、腿部5分；日本骨科協會（JOA）評分（29分法）9分；Oswestry功能障礙指數（ODI）60%。
初步診斷為：腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、低鎂血癥。經全科討論后，于2018年5月9日于手術室在全麻下行L4/5后路腰椎椎體間融合術（PLIF）。術中見雙側關節突、黃韌帶、后縱韌帶和椎間盤組織大量黃白色致密物沉積。術中聯合使用微型骨刀和終板咬骨鉗減壓，減壓效果充分。病理檢查結果：纖維軟骨組織及致密的結締組織呈退行性改變，局部區域可見褐色顆粒狀結晶體，呈團塊樣沉積（圖5），該結晶呈弱雙折射，結合臨床及鏡下所見疑為焦磷酸鈣結晶沉積病（假性痛風）。術后患者雙下肢疼痛麻木及間歇性跛行逐漸消失，右下肢肌力恢復為5級。術后復查電解質，結果提示低鎂血癥無明顯改善，囑托患者加強飲食及補充門冬氨酸鉀鎂溶液后患者低鎂血癥稍改善。考慮本例腰椎管內CPPD的致病因素為低鎂血癥。術后1周行X線和CT檢查（圖6、7），可見內固定位置良好、椎管減壓徹底。術后1個月隨訪，復查X線和CT（圖8、9），可見內固定牢固在位，無松動表現，椎管狹窄無復發；鎂0.81mmol/L，低鎂血癥已經糾正；VAS評分0分；JOA評分26分，治療改善率達85%；ODI評分8%。術后6個月隨訪，鎂0.85mmol/L，低鎂血癥無復發；VAS評分0分；JOA評分28分，治療改善率達90%；ODI評分6%，較術前明顯改善。
討論
CPPD的主要發病部位為四肢關節及其周圍組織，脊柱為CPPD的少見發病部位。Ryu等對608個膝關節標本的解剖研究發現，約13%的膝關節存在CPPD。在性別差異性方面，女性以21%的發病率遠高于男性的6.3%的發病率。保守估計約1000萬美國人正承受著CPPD的痛苦。該病的發病率隨著年齡的增長以及檢查方式的完善性而增高。Moshrif等通過對152例CPPD患者進行回顧性研究，發現其中約24.3%（37例）患者的脊柱中存在著二羥焦磷酸鈣結晶沉積。其中頸椎和腰椎為常見受累部位。CPPD的診斷依據是在關節滑液中發現CPPD結晶，而脊柱部位的CPPD的診斷有賴于病理學檢查。急性CPPD主要為累及單關節或少數關節的急性關節炎。關節及其周圍組織的發熱、紅腫是其常見臨床表現。
該病與急性痛風性關節炎和急性化膿性關節炎很難鑒別。急性痛風性關節炎一般僅僅持續數日到1周，但是急性CPPD卻可以持續數周及數月。慢性CPPD卻有多種臨床表現類型。大多數慢性CPPD患者臨床表現為累及多關節的疼痛、腫脹、僵硬等骨關節炎的表現，與典型骨關節炎的鑒別要點是CPPD主要波及肱盂關節、腕關節和掌指關節，而前述部位卻不是骨關節炎的主要發病部位。而少數累及多關節的慢性CPPD卻表現為類風濕性關節炎樣的大小關節均累及的持續性關節炎癥表現。其鑒別要點是CPPD對關節的影響是連續非對稱性的。而另一種CPPD極少見的累及部位是包括椎管、椎間盤、黃韌帶等組織在內的脊柱部位。
CPPD是一種最常見的未被充分認識的導致急性頸部疼痛的病因，特別是老年患者。齒狀突加冠綜合征是一種由于CPPD在樞椎齒狀突周圍軟組織中沉積導致的以急性嚴重頸部疼痛、發熱和炎性指標增高等為表現的綜合征。CT有助于識別CPPD晶體沉積物，通常能很好地顯示鈣化的形貌和相關的骨性改變。CPPD在MRI上表現為T1和T2加權圖像上的顯著低信號。T1對比加權成像表現為不均勻增強。MRI也可用于評估脊髓壓迫或脊髓病變情況。有報道稱頸椎和胸椎的CPPD沉積在腰椎融合術后的患者中變現為類似于感染的影像學特征。但是CPPD與普通腰椎椎管狹窄目前尚無特異性的影像學鑒別。研究表明，年齡的增長、骨關節炎、既往的關節外傷史和半月板手術史以及一系列代謝性疾病與CPPD的發病密切相關。低鎂血癥、色素沉著病、甲狀旁腺功能亢進和低堿性磷酸酶癥等均為CPPD的危險因素。本例患者合并低鎂血癥，經積極補充鎂元素后低鎂血癥得以逐漸糾正，但是患者甲狀旁腺激素及堿性磷酸酶卻屬于正常范圍。低鎂血癥是導致CPPD的一種少見的但是可以治愈的致病因素。焦磷酸鈣結晶的形成主要依賴于細胞外的無機焦磷酸（PPi）。PPi可以被堿性磷酸酶和PPi酶水解為無機磷酸鹽，其中鎂離子是堿性磷酸酶的輔因子，低鎂血癥將導致PPi酶的過量積累。關于原發疾病低鎂血癥的治療只是低鎂血癥性CPPD的基石。焦磷酸鹽結晶沉淀一旦形成就難以溶解，但是控制結晶沉積導致的炎癥反應卻有重要意義。
目前傳統的關節內注射或者口服類固醇激素、口服秋水仙堿或非甾體類消炎藥治療或者針對白細胞介素1的靶向藥物在急慢性CPPD的應用中均有一定的療效。目前關于CPPD的治療局限于對癥治療，針對外周關節的CPPD，根據疾病的程度行關節鏡下滑膜清理術和膝關節置換術均取得了滿意的療效。脊柱作為CPPD的少見發病部位，一旦出現了神經根或者硬膜囊的壓迫癥狀，則需要行手術減壓。本例患者因“腰疼及雙下肢疼痛麻木伴間歇性跛行1年余”入院。臨床表現主要是雙下肢疼痛麻木及間歇性跛行、為腰椎管狹窄的主要表現。其影像學檢查結果顯示L4/5重度腰椎管狹窄，實驗室檢查提示低鎂血癥。考慮到術中的椎管內廣泛減壓將導致腰椎穩定性因素下降，故在術中減壓充分以后予以L4/5椎間融合及椎弓根螺釘內固定術，術后繼續行糾正低鎂血癥的病因學治療。術后堅持隨訪和復查，患者低鎂血癥糾正良好，術前癥狀解除徹底。患者疼痛和功能障礙情況改善良好，療效滿意。但是目前尚缺乏長期隨訪和影像學復查資料，有待進一步隨訪和復查以評估本治療方案的長期療效。
綜上所述，CPPD的診斷缺乏典型的臨床表現和影像學檢查，依賴于病理學檢查和實驗室檢查。脊柱為CPPD的少見發病部位，但是脊柱區域的CPPD較四肢關節及其周圍組織的沉積具有更大的致癱瘓的風險，對患者的功能影響更大。脊柱CPPD診斷和治療也難于其他部位。隨著椎間孔鏡技術的發展，有望提高脊柱CPPD的早期診斷和早期治療。對于廣泛的二羥焦磷酸鈣結晶沉積以及脊髓神經壓迫嚴重的案例，我們不得不依賴于廣泛減壓和融合固定。此外，糾正致病因素是治療和減少CPPD復發的基礎。CPPD是一種發病率高但是認知率低的疾病，其漏診率高，其規范化的診斷和防治措施有待于進一步的廣泛和深入研究。