殘角子宮臨床并不少見，但其合并妊娠卻罕見，上海市嘉定區婦幼保健院最近收治了1例二次剖宮產術后孕婦再次妊娠，發生了子宮破裂，術中確診為殘角子宮妊娠，且為二次子宮破裂，現報道如下。
1 病歷摘要
患者23歲，2011年因“胎膜早破”在外地醫院行剖宮產術，2012年因“瘢痕子宮”再次在同一醫院行剖宮產術，手術均順利，術后醫生均未告知子宮異常。患者平時月經不規則，周期30～180
d，經期7
d，末次月經：2015-02-15，經期經量同以往，停經1個月余自測尿絨毛膜促性腺激素（＋），停經4個月始自覺胎動，孕期無產檢。2015-07-20、2015-07-23出現2次下腹痛加劇，均未看急診，后下腹痛減輕，未再就診。2015-07-28
凌晨5：20左右始下腹痛再次加劇，不能緩解，伴惡心、嘔吐，上午8：40左右來筆者所在醫院門診就診。查體：心率118次/min，血壓115/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹壁肌緊張，下腹壓痛、反跳痛陽性，產科檢查：子宮輪廓不清，未聽及胎心，急診擬“子宮破裂可能、死胎”收入院。急診查超聲：宮腔內回聲偏亂，未見胎兒，宮體右上方見一胎兒，未見胎心胎動，胎兒雙頂徑43 mm，提示：死胎，胎兒位于腹腔內。在積極抗休克同時行剖腹探查術，術中見胎兒位于腹腔，左側為正常子宮，子宮下段完整，在正常子宮右側壁相連有一小子宮，雖為妊娠胎兒生長的子宮，但仍較左側子宮明顯小，大小為10
cm×8 cm×8 cm，右側有一8
cm長全層破裂口，破口呈弧形，自宮底部向下延至與左側子宮交界處，破口處有活動性出血；小子宮左側有一破口直徑約3
cm，植入性胎盤填充，無出血，雙側輸卵管卵巢正常。術者用手經右側小子宮的下段破口探查，發現右側小子宮與左側子宮腔不相通，僅有直徑約2
cm左右的環形組織相連，且小子宮腔與子宮頸管亦不相通，故確診為殘角子宮妊娠，告知家屬病情并征得家屬同意后，行右側殘角子宮切除術。同時行右側輸卵管切除術，并將右側圓韌帶對稱縫合固定于左側子宮右側壁，取出盆腹腔出血及凝血塊稱重為2500
mL。術中術后共輸紅細胞懸液8 U，冰凍血漿600 mL，纖維蛋白原2 g，凝血酶原復合物400 U，術后予以抗感染、糾正貧血治療，術后7 d治愈出院。術后病理：殘角子宮妊娠破裂、胎盤植入。
2 討論
殘角子宮系胚胎期苗勒管會合過程中出現異常而導致的一側苗勒管發育不全的結果，為子宮先天發育畸形，表現為除正常子宮外，尚可見一較小子宮，宮腔內有時可見內膜線，殘角子宮與另一側發育較好子宮的宮腔多不相通［1］，發生率約為1/250［2］。殘角子宮的肌層較薄，不能承受胎兒的生長發育，且子宮內膜也因發育較差，不能形成對絨毛侵蝕有良好天然屏障作用的蛻膜組織，因此，殘角子宮妊娠多在妊娠4～6個月破裂［2］，少數于妊娠晚期破裂，極少數于分娩時因胎先露高浮且陰道檢查無法觸及胎先露方被發現，其發生率占妊娠婦女的1/14萬～1/7.6萬
［3］，殘角子宮妊娠患者常于妊娠中期出現非典型下腹痛［4］，當發展至殘角子宮妊娠破裂時常出現劇烈的下腹痛，很快發展至失血性休克。殘角子宮妊娠在早期妊娠時超聲較易診斷，當出現下列情況時應考慮為殘角子宮妊娠可能：（1）假的非對稱性的雙角子宮。（2）無超聲可見的連續性的組織圍繞妊娠囊和子宮頸。（3）出現子宮肌層組織圍繞著妊娠囊。另外超聲檢查見典型的胎盤血管過度增生并出現胎盤植入聲像圖時亦支持殘角子宮妊娠的診斷，當出現這些殘角子宮妊娠可能的超聲聲像圖時，行磁共振（MRI）檢查能進一步確定診斷［2］。殘角子宮妊娠一旦確診，應及時行剖腹探查術，孕早、中期可行殘角子宮切除術；孕晚期如胎兒存活則行剖宮產術，如胎兒死亡則行剖宮取胎術并切除殘角子宮。殘角子宮破裂者應在積極抗休克同時手術切除殘角子宮，術中應注意檢查殘角子宮與正常側子宮是否相通，同時注意對側單角子宮內有無妊娠，對無生育要求者，可同時切除該側輸卵管，術中將殘角子宮的圓韌帶對稱縫合固定，以防術后發生子宮變位［5］。本例患者從術后切除殘角子宮標本可知該患者為二次子宮破裂，第1次子宮破口為胎盤植入穿透，表面有胎盤及陳舊性凝血塊覆蓋，已無出血，第2次子宮破口因子宮張力大破裂，胎兒已自此破口穿出，有活動性出血。通過本例患者臨床資料及相關文獻的學習，啟示我們在工作中需做到：（1）對廣大孕婦做好孕期保健的宣傳工作，讓其正規產檢，當出現下腹痛等異常時及時就診［6］。（2）超聲醫師應當仔細檢查每個孕婦的子宮形態，尤其在孕早期，因為殘角子宮妊娠在早期妊娠時超聲較易診斷，若超聲提示可疑殘角子宮或殘角子宮妊娠時，應及時行MRI檢查確定診斷。（3）行婦科手術或剖宮產手術時應仔細探查子宮、雙附件，若術中不能確診的可疑病例，建議術后檢查MRI確定診斷。（4）當可疑殘角子宮破裂患者就診時，應即刻監測患者生命體征、血氧飽和度、血常規、凝血功能、尿量，行急診床邊盆腔超聲檢查，可根據休克指數（脈率/收縮壓）、超聲結果、血紅蛋白值等快速評估患者失血量［7］，在積極抗休克同時及時行剖腹探查術。
參考文獻 略