輸血及血制品在骨科臨床中應用廣泛，隨著ABO血型和Rh血型的發現以及輸血技術的不斷成熟，輸血已成為一種安全有效的治療手段，但輸血治療并不是絕對的安全，它也可以帶來一些不良反應及嚴重的并發癥，同時血液及其制品的來源的不可隨意性決定了其稀缺“能源”地位。因此輸血工作必須由粗放型轉化為安全節約型，這也是當今醫學發展的要求。聯想到在臨床工作中輸血存在的問題，有必要和大家一起探討一下輸血的有關問題，我提出我對輸血的有關認識及觀點，不妥之處望戰友們批評指正。
（一）血液成分制品
常用的血液及其成分制品分為血細胞、血漿和血漿蛋白這三大類。血細胞成分有紅細胞、白細胞和血小板三種。其中紅細胞制品目前有濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞三類；白細胞制品我知道的常用的只有濃縮粒細胞一種。在臨床上應用的血漿制品主要有新鮮冰凍血漿、冷沉淀兩種。血漿蛋白制品有血漿蛋白制劑、纖維蛋白原制劑、凝血酶原復合物制劑、濃縮抗血友病因子、含有特種抗體球蛋白制劑等。
下面闡述一下不同制品之間的區別。
紅細胞
1.濃縮紅細胞：一個單位的濃紅包涵著這樣的幾個數值，體積約110----120ml,含有200ml全血中的全部紅細胞，含有30ml左右的血漿。用于一般的輸血。我們臨床上常用的輸血所謂的濃紅即是這種紅細胞制品，在這里我們必須明白濃紅主要成分是紅細胞，而紅細胞是游離在血液內的組織細胞，不能提高血液膠體滲透壓的，所以濃紅的體積不能充當膠體的，我們在統計膠體時不能把其計算在內，但1個單位的濃紅又有30毫升左右血漿，這個血漿雖然量較少，但在大量輸血的病例，卻有重要的意義的，我們應該把其計算在內的。如:輸血24U時那么血漿同時就輸入了24*30=720ml，這個數量的累加具有重要的臨床意義，我在接下來的有關內容中將講到。
2。洗滌紅細胞：200ml中含有紅細胞170--190ml，同時還含有少量的血漿、無功能白細胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體。
用于對白細胞凝集素有發熱反應的患者；還有腎功能不全不能耐受庫血中的高血鉀患者。
3. 冰凍紅細胞:200ml毫升中含有170--190ml的紅細胞，不含血漿。一般保存時間較長，用于稀有血型的保存。
血漿
1.新鮮冰凍血漿（FFP)：1U（250ML）FFP中含有接近正常水平的所有凝血因子，和血漿蛋白。其保存一年后就成為普通血漿，和新鮮冰凍血漿的區別就是其中的有些凝血因子已經失活了。
2.冷沉淀：是血漿內在冷溫下不溶解的物質，內含有 凝血因子5、8、纖維蛋白原等，主要用于特定的凝血因子缺乏等疾病。
白蛋白制劑常用著為20%的濃縮白蛋白，如果直接輸入有很強的脫水作用適宜作用于治療低蛋白血癥及營養不良性水腫。當稀釋成5%的白蛋白時就可以用來補充血容量了，補充血容量的效果與血漿的效果相當。兩種濃度的蛋白的作用效果不是太一樣的，如果作為一種膠體擴容使用時，最好要稀釋使用。
血小板血小板的制備可選自單個全血供體，內含有血小板、一些無功能白細胞、少量的紅細胞和血漿，50---70毫升的這種血小板液含有血小板約5.5×10的10次方。這種制備方法是目前臨床上的主要制備方法。另一種制備方法是從隨機供體中提取，血小板成分較多，其余成分和前一種制備方法相同。
（二)臨床輸血的宏觀思維
輸血有很嚴格的適應征的，因為血源的稀缺性及輸血風險性，所以要求我們在輸血時必須慎之又慎，嚴格掌握輸血的適應癥，杜絕隨意濫輸血的現象，同時在輸血時一定要經過精確計算，量化管理。我們一定有這樣的一個輸血理念：輸血不是指單純輸入血制品，而是一定要做到晶體液、膠體液和血液(主要是紅細胞)合理搭配使用，我們臨床醫生工作就是配制出盡量適合我們人體細胞生存的內環境液體，機體細胞的存活是符合生理要求的內環境液體綜合作用的結果，而不是某個成分的突出作用。我們還必須明白輸血不是多多益善，而是過猶不及，輸多少合適呢，原則上講就是能夠滿足機體細胞正常的代謝生存即可，輸多了對機體首先造成了負擔，同時也造成嚴重的資源浪費。綜合起來講輸血一定做到：“有理、有據、有度"。
（三）輸血的適應癥
大量的失血
當失血量小于全部血容量的10%時輸入適當的晶體液即可，當失血量大于全部血容量的10%而小于20%時可加輸適當的膠體液即可，只有當失血量超過全部血容量20%時才是輸血指征。那么咋樣才能確定這個20%呢？這個標準就是發生中度以上休克的標準，我們只要按中度休克的臨床標準來衡量就不難確定。下面我把中度休克的臨床標準回顧如下：神志尚清、表情淡漠；很口渴；膚色蒼白；肢端發冷；脈搏：100---120次/分；收縮壓90--70mmHg,脈壓小；少尿。輸血的實驗室指標應該參考紅細胞壓積，一般應把紅細胞壓積維持在0.30以上的，在這個數值以下原則上應該進行輸血的，但應注意這個數值在大量出血時一般由于血液的濃縮可以偏高的，即大于0.3不一定不需要輸血，應該注意區分這種情況，在充分補液后這個數值就比較可靠了。另外比較常用的出血量的判斷方法還有直接計算法，就是直接估計患者的全部血容量及全部出血量，全部血容量的估計方法一般有兩種，其一是較粗略的方法，就是生理學所講到的一般人體內的血量占人體體重的7%左右。另外一種方法相對比較精確，也是生理教材上講到的，以人體的體重和體表面積及年齡為參數來計算，同時又有性別的差別。全部失血量的核算在骨科手術的患者較簡單，吸引器的血量再加手術無菌單及血紗布，還有術后引流量，血紗布所含有的血量一般根據紗布的大小和所占血的多少來估算，一般一塊完全沾滿血的紗布所含血量約20----30毫升（本人曾做過實驗的）。創傷的病人還和根據骨折的部位進行估計，另外一種相對較科學方法就是用紅細胞壓積來計算:全部血容量×（0.42-現在的壓積）/0.42. 【如果是手術病人：全部血容量×（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積）/術前紅細胞壓積】。綜合以上各種方法來判斷出血量，應該不能偏離大的方向。同時必須強調是否輸血除了根據出血多少外，還應該參考出血的速度及病人的臨床表現來確定。
2.糾正貧血
在骨科臨床中經常見到慢性貧血的病人，此種病人在手術前應該不應該輸血，輸多少血，這是我們必須明確的問題，一般慢性貧血的患者已能很好的耐受貧血，即使血紅蛋白低于70克/升，應該按臨床表現來決定是否來輸血及輸血量，但對需擇期手術患者來說貧血加重了麻醉和手術的風險，必須要提升血紅蛋白值的，一般應在術前提升血紅蛋白到100g/L左右的水平為佳。在手術準備時間較長的情況下，可通過加強營養及藥物治療來糾正貧血，但在準備時間較短的情況下就必須進行輸血治療的，但這時的輸血有注意幾個問題，必須明白慢性貧血的患者循環是處于高負荷的，雖然紅細胞不足，但血的總體容量還是不缺的，故輸血必然給循環增添了新的負擔，可通過少量多次輸血加以糾正，必須使機體有充足的時間排除多余的血容量，一般每天輸入一個單位的濃紅為宜。
3.凝血異常
有凝血障礙的患者可輸入：1.新鮮全血2.新鮮冰凍血漿，
4.補充血漿蛋白提高機體抵抗力;
血漿中有各種抗體及補體等可增強患者的抵抗能力，對抵抗力非常低下的患者是較好的適應癥。濃縮粒細胞 配合抗生素使用對嚴重的感染患者有很好的效果。
（四）大量輸血的并發癥
所謂的大量輸血是指一次輸血大于2500毫升，或24小時內輸血量達到或超過5000毫升。
電解質酸堿平衡紊亂
電解質常見的紊亂就是鉀離子紊亂，鉀離子紊亂的類型可以是高血鉀也可以是低血鉀，二者都有可能，高血鉀的原因是大量輸入庫存血，理論上有血鉀增高的可能，但臨床上由于機體的代謝很少發生高血鉀，除非輸血速度超過100---150毫升/分鐘，超過機體的代償極限。這個速度正常輸血一般是很難達到的，除非使用加壓輸血器，如果是這樣就要注意發生高血鉀的可能，否則發生高血鉀的可能性較小。通常情況下發生低血鉀的原因是這樣的，一般需要大量輸血的病人都存在休克狀態，有休克的病人體內的醛固酮、抗利尿及皮質激素等分泌增加，鉀離子排除增加，如果無腎功能不全，那么就容易發生低血鉀。
同樣酸堿平衡紊亂不論是代謝性酸中毒還是代謝性堿中毒在大量輸血時都有可能發發生。發生 代謝性堿中毒的原因抗凝劑枸櫞酸鈉為強堿弱酸鹽，其可轉化為碳酸氫鈉，發生代謝性酸中毒的原因是大量輸入庫存血，庫存血由于血鉀增高可發生細胞內外的氫鉀交換使血漿呈酸性，所以在短時間內大量輸入庫存血可發生代謝性的酸中毒，不過這種酸中毒是一過性的，如果機體代償能力良好可迅速糾正。
2.低體溫
大量輸入冷藏血時可引起嚴重的低體溫，低體溫可增加血紅蛋白對氧的親和力，并且損害血小板的功能，當深部體溫低于34攝氏度時即使凝血因子和血小板正常也能使血液的凝固性出現障礙。所以我們在輸血前盡量要對冷藏血進行體溫的預熱，輸血后要注意進行復溫。
3.凝血功能障礙
我們臨床上所輸的血液制品一般都是濃縮紅細胞，很少有輸全血的，這樣當輸血量較大時就產生一個問題，血小板和凝血因子得不到及時補充，必然發生凝血障礙，即使是全血在1--6度下保存時間超過24小時的血液，其血小板活力幾乎均已喪失。凝血功能障礙的原因還有提體溫和枸櫞酸中毒。
當大量輸入濃紅時 我們怎樣補充血小板，和怎樣補充凝血因子呢，補充多少合適呢？這是我們在輸成分血時必須考略的必須明確的問題。
首先強調盡量避免大手術時大量輸血，可通過自體血回輸來克服手術的大量出血，相對比較安全。至于在實際情況下確實大量輸血的情況，可以這樣掌握：1各單位的濃紅是含有200毫升全血的全部紅細胞，不含有血小板，含有血漿量約30毫升，舉一個例子：如果輸入24單位的濃紅，所以它以含有約700毫升的血漿，按最終維持紅細胞壓積0.4，最終全部血容量5000毫升計算，（正常人體全血約有5000毫升，有血漿約3000毫升，）血漿中凝血因子只要達到正常的30%就基本能使凝血功能正常，所以如果是新鮮冰凍血漿全部血漿只要保持900毫升左右就可以了，按血液重新換一次來計算，血漿的缺口也就有近200血漿，所以輸入1個單位血漿（250毫升）就可使凝血功能基本維持正常，況且實際情況并非是全部血容量都已置換。
對血小板的補充要這樣掌握：一般根據血小板計數及是否具有微血管出血征輸濃縮紅細胞10U以上者都應注意補充血小板。
輸血量和提高血紅蛋白量的關系一般這樣掌握：按濃縮紅細胞平均血紅蛋白量130g/l計算，一個單位的濃縮紅細胞是0.2升，這樣就有血紅蛋白總量130×0.2=26（克）這26克要輸進人體，所以26克/人體內總血容量(L)就是每輸一個單位血后大致血紅蛋白提高的量。舉一個例子，如一個60kg的患者總血容量約是4.2升，這樣輸一個單位的濃紅，26g/4.2=6.2g/l,也就是說，可提高血紅蛋白的程度是，6.2g/L。大致就是這個思路，其實理解也很簡單。但應強調的是這個數值沒有包括繼續損失量，如果失血沒有控制，這個值就很難說了，同時也沒有包括患者機體持續不斷的造血過程，所以恢復期的患者，這個值是在動態機體演變的過程中也是稍有變化的。