例1
男，53歲。6個月前無明顯誘因雙唇、腭黏膜出現 多處糜爛，面積廣泛伴疼痛嚴重影響進食，癥狀持續無自行緩解；2個月前先于雙大腿內側出現散在甲蓋大小的暗紅色斑丘疹，邊緣稍隆起，隨后中央出現透明水皰，皰壁薄，可自行破潰，微癢。類似皮損逐漸擴展至雙上眼瞼、前胸、后背及上肢，3 d前就診于北京某醫院，根據皮膚黏膜損害特點，臨 床考慮“尋常型天皰瘡”可能性大，2016年2月22日轉診至 北京大學第一醫院皮膚性病科。既往體健，否認系統性疾病史，否認家族成員類似疾病史。否認用藥史及過敏史。體檢：一般情況良好，各系統檢查未見異常。皮膚科檢查：雙上眼瞼、軀干(前胸為著)、四肢散在多數大小不等的紅斑、糜爛、結痂，數個粟粒大透明水皰(圖1)，尼氏征陰性；口唇、上 顎及頰黏膜廣泛糜爛(圖2)。外生殖器未見異常。初步診斷：尋常型天皰瘡。實驗室及輔助檢查：血、尿、便常規及肝腎功能正常，空腹血糖6．17 mmol／L。紅細胞沉降率及免疫 球蛋白正常，抗核抗體(ANA)1：320(斑點／胞質)陽性，抗雙 鏈DNA(dsDNA)及可提取性核抗原(ENA)陰性，抗磷脂抗體 陰性，補體正常。乙型肝炎病毒表面抗原(HBs．Ag)及抗丙型肝炎病毒(HCV)抗體陰性，干擾素釋放試驗(T—SPOT．TB)陽性。胸部X線片正常，胸部增強CT示右肺上葉輕度肺 氣腫。皮損(右上臂結痂處)組織病理：表皮部分壞死，表真皮分離，真皮淺層苔蘚樣淋巴細胞為主的浸潤，可見噬色素細胞，伴少許嗜酸性粒細胞浸潤(圖3)，考慮表皮下皰病。 血清中抗Dsgl及Ds93抗體陰性，抗BPl80抗體陰性。
圖1例l前胸散在紅斑、水皰、糜爛、結痂 圖2口唇及腭黏膜』一泛糜爛 圖3皮損組織病理表真皮分離，真皮淺層聳：蘚樣淋 巴細胞為主的浸潤，可見噬黑素細胞，伴個別嗜酸性粒細胞浸潤(HE×40) 圖4雙手指甲板萎縮伴甲周暗紅 圖5例1右手指皮損 組織病理表皮角化過度，顆粒層楔形增生，表皮下裂隙，真皮淺層苔蘚樣淋巴細胞為主浸潤(HE×100) 圖6治療lO周后腭黏膜出現 Wickham紋(箭頭)
患者2016年3月1日又至我科就診，再次體檢時發現其 雙手十指甲板不同程度萎縮，甲周及指關節伸側數處暗紅斑 (圖4)。雙足趾甲有類似表現。結合上述臨床表現、組織病 理和免疫學結果，考慮：大皰性扁平苔蘚(BLP)?類天皰 瘡?大皰性紅斑狼瘡?并需除外副腫瘤性天皰瘡。再次皮 損(右手指)組織病理檢查：表皮角化過度，顆粒層楔形增生， 基底細胞液化變性，表皮下裂隙，真皮淺層苔蘚樣淋巴細胞 為主浸潤，病理考慮扁平苔蘚(圖5)。直接免疫熒光檢查： 棘細胞間和基底膜帶未見IgG、IgM、IgA抗體及補體c3沉 積。間接免疫熒光(鼠膀胱為底物)檢查：IgG抗體及補體c3 陰性。最終診斷：BLP。治療：3月15日，醋酸潑尼松龍 35 mg／a口服3周后，4月5日門診隨訪時皮損好轉，口腔黏膜糜爛仍明顯，遂將醋酸潑尼松龍減量至30 mdd，聯合沙利度 胺75 mg／a El服3周，4月26 Et門診隨訪時皮損大部分消退， 僅腭黏膜少許糜爛，遂將潑尼松龍減量至25 meal，沙利度胺 維持原劑量治療4周，5月24日門診隨訪時皮損基本消退， 口腔上腭黏膜糜爛愈合，出現典型的Wickham紋(圖6)。此 后患者定期隨訪規律減藥，病情未復發。截至2016年10月 25日門診隨訪時，全身未見新發皮損，口腔黏膜未見異常； 遂停用沙利度胺，將醋酸潑尼松龍減量至10 m鮒，聯合硫酸 羥氯喹200 mg／a口服。12月10日電話隨訪時，患者訴病情 平穩無復發，故治療方案維持不變。
例2
女，26歲。因反復口腔糜爛、軀干四肢皮疹伴癢 1年，于2016年5月5日至我科就診。患者1年前無明顯誘 因出現廣泛口腔黏膜糜爛，不能自愈，未影響迸食；同時于軀 干四肢出現散在的多角形紫紅色斑丘疹，中央偶有米粒大小 透明水皰、血皰，皰壁薄，可自行破潰；6個月前就診于當地 醫院，診斷為“天皰瘡”，予口服潑尼松20 m刪治療有效，隨 后糖皮質激素間斷服用，皮損偶有反復；3個月前口腔糜爛 基本愈合，遂完全停用激素；不久患者無明顯誘因全身皮損 復發，1個月前口腔糜爛復發，伴皮損加重，就診于北京某醫 院，行皮損組織病理檢查：表皮角化過度，淺表結痂，基底細 胞液化變性，表皮內散在壞死角質形成細胞，真皮淺層致密 的淋巴細胞為主的帶狀浸潤。血清抗Dsgl及Ds93抗體陽 性。考慮“副腫瘤性天皰瘡”，轉診至我科。既往體健，否認 系統性疾病史、否認用藥史及過敏史，否認家族成員類似疾 病史。體檢：一般情況好，各系統檢查未見異常。皮膚科檢 查：軀干、四肢(小腿為著，圖7)散在多數大小不等的多角形 紫紅色斑丘疹，表面呈白色網紋狀改變，部分糜爛、結痂，數 個粟粒大透明水皰，尼氏征陰性；口唇表面白色網紋伴片狀 糜爛，口腔黏膜廣泛糜爛，舌及牙齦均受累，可見白色網紋樣 改變(圖8)，外生殖器未見異常。初步診斷：副腫瘤性天皰 瘡?尋常型天皰瘡?大皰性扁平苔蘚?大皰性紅斑狼瘡? 實驗室及輔助檢查：血尿糞常規及肝腎功能正常。紅細胞沉 降率35 mm／1 h，免疫球蛋白正常，ANA 1：80(斑點／胞質)陽 性，抗dsDNA及ENA陰性，補體正常。HBs．鯫及抗HCV抗 體陰性，吖干擾素釋放試驗陰性，胸部x線片檢查正常。左大 腿斑丘疹組織病理檢查：表皮顆粒層楔形增生，基底細胞液 化變性，真皮淺層苔蘚樣淋巴細胞為主伴中等數量嗜酸粒細 胞浸潤(圖9)。直接免疫熒光檢查：棘細胞間和基底膜帶未見IgG、IgM、IgA抗體及補體C3沉積。間接免疫熒光（鼠膀胱為底物)檢查：IgG抗體及補體c3陰性。血清抗Dsgl抗體 77．08 u，m1。抗Ds93抗體91．44 U／ml，抗BPl80抗體陰性。結 合臨床表現、組織病理和免疫學結果，最終診斷：BLP。治 療：建議醋酸潑尼松龍60 mg／d IZl服。患者拒絕，欲回當地繼 續中藥治療，遂未再至我科復診。8月25日電話隨訪時，患 者訴2016年5月13日起當地中醫院按“扁平苔蘚”予自配中 藥(具體不詳)口服治療1個月后，皮損基本消退，口腔黏膜 糜爛好轉，繼續治療2個月后口腔黏膜糜爛大部分愈合。截 至11月10日電話隨訪時，患者訴治療方案維持不變，皮損已 完全消退，口腔黏膜糜爛基本愈合。
圖7例24,腿散在分布紅斑、糜爛、結痂 圖8口唇表面白色網紋伴片狀糜爛，下牙齦充血糜爛，周圍白色網紋 圖9左大腿斑 丘疹組織病理表皮顆粒層楔形增生，基底細胞液化變性，真皮淺層苔蘚樣淋巴細胞為主伴中等數量的嗜酸性粒細胞浸潤(HE×200)
討論
扁平苔蘚是臨床較常見的一類炎癥性皮膚病，典 型皮損為紫紅色扁平丘疹，表面可見Wickham紋。但扁平苔 蘚的亞型眾多，皮損形態各異，不同部位亦有不同表現，臨床 上應與多種疾病鑒別，有時需結合組織病理、免疫學等檢查 才能明確診斷。BLP是少見的亞型之一，表現為典型的扁平 苔蘚皮損伴有水皰、大皰和糜爛，水皰可在丘疹、斑塊或正常 皮膚上出現。與散發性BLP相比，家族性BLP患者發病更 早、病程更長、受累范圍更廣，相關病例報道較多。散發性 BLP病例多以口腔黏膜受累為主阻。，可伴有限局性皮膚損 害。但本文2例患者兼有口腔黏膜和皮膚受累，且皮損廣 泛、程度較重，臨床極易誤診為自身免疫性大皰病。本文2例 均查出ANA低滴度陽性，應考慮自身免疫性結締組織病可 能。結合發病年齡、病史特點和口腔黏膜受累情況，尚需除 外大皰性系統性紅斑狼瘡。但組織病理示患者炎癥浸潤位 于真皮淺層，且直接免疫熒光未見基底膜帶IgA、IgG或c3沉 積，體檢及實驗室檢查也未發現其他紅斑狼瘡相關指標的異 常，無法滿足紅斑狼瘡的診斷標準，故不支持大皰性系統性 紅斑狼瘡的診斷。
參考文獻略。