例1 男，24歲，于2013年3月21日火焰燒傷后2 h入院。患者體質量118 kg，體質量指數（BMI）34.1 kg/m2，既往體健，體溫 36.2℃，脈搏110 次/min，呼吸頻率25 次/min，血壓150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。除腹部和會陰部皮膚外，其余部位皮膚均被燒傷。部分創面基底紅白相間、微濕，部分創面基底蒼白、質韌、干燥。鼻毛燒焦，無咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣。診斷：（1）特重度燒傷，其中深Ⅱ度 10%TBSA、Ⅲ度 80%TBSA。（2）輕度吸入性損傷。
入院后禁食禁飲24 h，給予補液抗休克，持續頭孢菌素（9 g/d）抗感染，泮托拉唑（80 mg/d）抑酸，鋁碳酸鎂（4 g/d）保護胃黏膜，烏司他丁（60萬 U/d）抗炎，外涂磺胺嘧啶銀等治療持續72 h。患者平穩度過休克期后繼續上述治療約2周。傷后1周行四肢創面削痂術，術后行豬ADM覆蓋，每隔3～4 d更換1次異種皮，共更換6次，更換時患者感疼痛劇烈。
進入感染期后創面先后檢出多藥耐藥的銅綠假單胞菌、產超廣譜β內酰胺酶的肺炎克雷伯菌，血微生物培養結果為陰性。傷后14 d患者出現腹脹、黑便，無嘔血、腹痛，Hb 108 s/L，大便隱血試驗++，急查胃鏡：胃體黏膜可見一大小約5 mm×4 mm的潰瘍創面，創面中央可見一直徑約2 mm的活動性出血點，周圍黏膜水腫。診斷為胃潰瘍。即在胃鏡下噴灑血凝酶和去甲腎上腺素，止血成功后繼續泮托拉唑抑酸、鋁碳酸鎂保護胃黏膜，并加用氨甲環酸（1 g/d，共7 d）止血。
3 d后大便隱血試驗-，14 d后復查胃鏡：胃黏膜紅潤，無充血水腫，無出血點。患者住院320 d后痊愈出院。出院后隨訪半年，無消化道潰瘍復發。
例2 男，25歲，于2013年5月27日火焰燒傷后2 h入院。患者體質量108 kg，BMI 34.5 kg/m2，既往體健，體溫36.2℃，血壓160/100 mmHg，脈搏100 次/min，呼吸頻率23 次/min。除腹部和會陰部、臀部皮膚外，其余部位皮膚均被燒傷。部分創面基底紅白相間、微濕，部分創面基底蒼白、質韌、干燥。鼻毛燒焦，無咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣。診斷：（1）特重度燒傷，其中深Ⅱ度 15%TBSA、Ⅲ度 75%TBSA。（2）輕度吸入性損傷。
入院后治療同前。傷后28 d患者出現食欲下降、腹脹，無嘔血、黑便、腹痛，考慮長期臥床導致胃腸功能不全，給予多潘立酮促胃腸動力和開塞露、肥皂水灌腸，效果差。傷后32 d，大便隱血試驗+-，白蛋白25.6 g/L，CT檢查示雙側胸腔積液、心包積液、腹膜增厚、結腸脹氣擴張。
考慮隱血試驗陽性與痔瘡有關，未考慮胃腸道出血可能。胃腸道水腫、功能下降考慮為低蛋白血癥所致，給予補充白蛋白提高膠體滲透壓、呋塞米利尿治療，效果不佳。傷后35 d，胃鏡檢查：胃黏膜淺表糜爛、點狀出血，周圍黏膜水腫。診斷為急性胃黏膜病變。立即同前給予抑酸、保護胃黏膜和氨甲環酸止血治療，2 d后大便隱血試驗-，14 d后復查胃鏡示胃黏膜無糜爛或水腫。患者住院240 d后痊愈出院。出院后隨訪半年，無消化道潰瘍復發。
討論
應激性潰瘍是嚴重燒傷后常見的并發癥之一，是胃腸道黏膜受損后出現的結果，受多種因素影響。實驗已證實，同樣的禁食和限溫處理后，脂肪基因型小鼠較瘦肉基因型小鼠更易出現胃潰瘍。而該2例燒傷后并發應激性潰瘍患者同樣屬于肥胖群體，筆者分析肥胖可能同樣會增加燒傷后應激性潰瘍的發生率，原因如下：
（1）肥胖患者的代謝狀態相對不穩定，因此在燒傷后更易發生更為嚴重的代謝功能紊亂，包括胃腸道黏膜的高代謝、高分解狀態，黏膜上皮細胞缺血、缺氧，從而導致上皮細胞壞死，黏膜糜爛、潰瘍。
（2）肥胖患者的免疫系統包括特異性免疫和非特異性免疫皆受到不同程度的抑制，因此燒傷后對腸道細菌和毒素的清除作用減弱，從而間接地增加了細菌和毒素對胃腸道黏膜的損傷。因此針對嚴重燒傷的肥胖患者，應適當延長抑酸、保護胃黏膜的療程，在每次較大的手術和換藥前后臨時加用抑酸、保護胃黏膜藥物，以盡量減少應激性潰瘍的發生率。