【一般資料】
男性，38歲，工人
【主訴】
男性,38歲歲,工人
右足跟腫痛伴不敢活動2小時
【現病史】
患者于2小時前，在工作中不慎從兩米高處墜下，當即右足跟腫痛伴不敢活動，急來我院就診，急診攝CT示右跟骨骨粉碎性骨折，關節面塌陷。急診以右跟骨骨折為診斷收入院治療。病來無發熱，無心悸氣短，無肢體麻木無力，二便及飲食正常。
【既往史】
健康，否認高血壓及糖尿病史，否認手術史，否認過敏史。
【個人史】
生于本地，適齡結婚，育有一子，吸煙20支/日，10余年。
【查體】
T:36.7℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg。一般情況：發育正常，營養良好，自主**，輪椅推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，檢查合作，呼吸平穩，語言流利，語聲有力。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血；毛發分布正常，溫度與濕度正常，無水腫，無肝臟，無蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱大小正常，無畸形；眼瞼正常；結膜正常，鞏膜無黃染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圓等大，對光反射正常；耳廓正常，無外耳道分泌物；無乳突壓痛；有聽力粗試障礙；鼻外形正常，無其他異常；無鼻竇壓痛。口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導管正常。舌正常，齒齦正常，齒列齊；扁桃體無紅腫，咽部無充血，聲音正常。頸部：無抵抗感，頸動脈搏動正常；頸靜脈正常；氣管居中；肝頸靜脈回流征陰性；甲狀腺正常，對稱。胸部：胸廓正常，**正常對稱。肺視診：呼吸運動正常，肋間隙正常。觸診：正常，無胸前摩擦感，無皮下捻發感。叩診：正常清音。肺下界肩胛線：右10肋間，左10肋間；移動度：右6.0cm，左6.0cm。聽診：呼吸規整，呼吸音正常，無啰音，語音傳導正常，無胸摩擦音。心視診：無心前區隆起，心尖搏動正常，心尖搏動位置正常。觸診：心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：相對濁音界正常。聽診：心律84次/分，心律齊；心音S1正常，S2正常，S3無，S4無。無額外心音，無其他雜音。周圍血管：無異常血管征。腹部視診：外形正常，腹式呼吸存在；臍正常。觸診：柔軟，無部位壓痛，無反跳痛，無振水聲，無腹部包塊。未觸及肝，未觸及膽囊，無壓痛，Murphy征：陰性。未觸及脾；未觸及腎，無輸尿管壓痛點。叩診：肝濁音界存在，無移動性濁音，無腎區叩痛。聽診：腸鳴者正常，無氣過水聲，無血管雜音。**直腸：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活動度正常。四肢異常，關節紅腫，肌肉壓痛。神經系統腹壁反射正常，肌張力正常，無肢體癱瘓；肱二頭肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：陰性；Babinski征：陰性；Kernig征：陰性。 專科情況：右足跟腫脹，見淤血斑，足弓消失，壓痛及軸向叩擊痛陽性，右踝關節活動受限，右足趾感覺運動良好。
【輔助檢查】
CT示右跟骨骨粉碎性骨折，關節面塌陷。
【初步診斷】
右跟骨骨折（Sanders分型3型）
【診斷依據】
1.病史：右足跟腫痛伴不敢活動2小時。 2.查體：右足跟腫脹，見淤血斑，足弓消失，壓痛及軸向叩擊痛陽性，右踝關節活動受限，右足趾感覺運動良好。 3.CT示右跟骨骨粉碎性骨折，關節面塌陷。
【鑒別診斷】
根據影像學檢查可以排除軟組織損傷及距骨骨折。
【診治經過】
患者入院后，給予石膏托外固定，完善各項檢查，給予局部冷療以促進腫脹消退，給予甘露醇125ml日2次靜點以消除水腫，10天后腫脹減輕，皮膚出現皺褶后椎管內麻醉下行右跟骨骨折切開復位鋼板內固定術。術后定期換藥，給予注射用頭孢唑啉鈉靜點抗感染治療，給予注射用七葉皂甙鈉靜點以減輕腫脹，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇止痛，指導患者行踝關節屈伸功能鍛煉，囑其8周內勿負重行走，12周內勿完全負重行走。
【診斷結果】
右跟骨骨折（Sanders分型3型）
【分析總結】
跟骨骨折為足踝部常見骨折，如骨折無移位可采取保守治療，對于有移位的，尤其是后關節面出現塌陷大于2毫米以上的跟骨骨折由于保守治療預后很可能出現創傷性距下關節炎，故多采取手術治療，手術目的主要以恢復塌陷的關節面，糾正內翻畸形，恢復跟骨高度及長度。最常采用的手術入路為足外側擴大L型切口入路，此入路主要用于3型以上跟骨骨折，對于2型跟骨骨折或者部分3型跟骨骨折也可以采用跗骨竇切口入路固定。本例患者為3型跟骨骨折，為了更好的暴露骨折部位及后關節面，手術采取足外側擴大L型切口入路，術中由于骨缺損較多，給予植入人工骨（如缺損不多，不影響固定穩定性可以不植骨）并使用跟骨鎖定鋼板固定，術后給予負壓引流。術后定期換藥15天拆線切口1/甲愈合。跟骨骨折手術的主要并發癥為切口周圍皮膚壞死，為了減少皮膚壞死并發癥的發生，應盡量做到以下幾點：1.縮短手術時間（盡量保證一個驅血帶時間完成）；2.術后常規負壓引流；3.改進皮膚縫合技術；4.手術時機需腫脹消退后進行（7-10天，損傷嚴重的可以2周）5.手術入路盡量微創，可采取跗骨竇切口入路。