臨床資料
患者男，18歲，因右踝關節扭傷后腫痛、活動受限1年余就診。2015年1月22日患者因“右踝關節化膿性關節炎，軟骨黏液樣纖維瘤？”收住院。體征：右踝關節周圍軟組織環形腫脹，輕度色素沉著，血運正常，皮紋存在，跟腱內外側前方深壓痛，踝關節內外翻試驗陽性，無跛行，無骨擦感及骨擦音，抽屜試驗及患肢縱向叩擊痛陰性。既往體健，有外傷史，無結核、高血壓、心臟病、糖尿病史。
B超顯示：右踝關節骨皮質表面不平整，軟骨厚薄不均、毛糙，回聲紊亂、增強，滑膜增厚，較厚處厚約7mm，外踝內側可探及120mm×47mm的不均質低回聲區，并見多個斑點狀強回聲，外踝前部亦見22mm×7mm的不規則液性暗區，探頭加壓可見其細密點狀稍強回聲內容物移動；跟腱連續性完整，回聲減低、增厚，約7mm（圖1）。CDFI：上述肌腱、滑膜均見少許點狀血流信號。并在超聲引導下穿刺活檢，選取3次骨與軟組織常規送檢；病理所見：送檢組織中多發肉芽腫性病變，中央為干酪樣壞死，周圍上皮樣細胞圍繞，散在多核巨細胞分布，淋巴細胞浸潤，形態符合結核性病變（圖2）。
CT示：右踝關節外踝內側骨質溶骨性變化，邊界清，約1.0CM×0.5CM大小，脛骨遠端軟骨下骨挫傷水腫，踝穴間隙正常，滑膜肥厚、水腫，關節腔積液。胸部X線片示：胸膜肥厚。實驗室檢查示：WBC10.79×109/L，中性細胞比率61%，ESR19mm/h治療：在硬膜外麻醉下行死骨清除、滑膜切除、置管沖洗術，術中見踝關節周圍軟組織水腫明顯，脂肪組織呈黃褐色改變，關節腔少量液體呈淡黃色，關節軟骨毛糙、纖維化，滑膜囊增厚，腓骨距腓關節處骨病損約0.5CM×1.0CM。
討論
骨關節結核病占所有結核病的3%~5%；踝關節結核較為罕見，早期診斷困難，占全身骨結核的0.1%~3.4%在下肢三大關節中發病率最低。該病以起病緩慢，病程長，好發于青少年，男性略多于女性，常有扭傷史為特點。表現為踝部關節腫脹，疼痛和跛行，休息則輕，勞累則重，關節活動障礙。分為滑膜型和骨型，滑膜型結核較多見，尤其是距骨和脛骨下端結核，易轉變為全關節結核；踝部膿腫極易穿破皮膚，形成竇道，以前側和外側最多；滑膜型結核開始時關節滑膜結核感染充血、腫脹、滲液增生，形成結核性肉芽腫，干酪性壞死，而后出現關節面邊緣部軟骨破壞，致骨性關節面及其下方骨質破壞，關節軟骨及骨骺軟骨板對結核桿菌無阻擋作用，因此，骨骺、干骺端結核感染較易破壞軟骨侵及關節。骨型邊緣結核不易形成大塊死骨，較小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺損。
骨關節結核常因隱匿起病，病程進展緩慢，臨床癥狀不明顯，早期診斷困難，而易被延誤，因此，早期診斷至關重要，及時的早期治療可以減少軀體殘疾和損傷的發生率。因此，臨床上對青少年出現踝關節不明原因的腫痛，經常規治療無好轉，依據超聲表現應首先考慮踝關節結核的可能，結合結核菌素試驗，對關節穿刺液或手術標本進行涂片、培養、病理檢查以及聚合酶鏈反應(PCR)結核菌特異DNA檢測即可診斷，需與化膿性關節炎、類風濕性關節炎、色素絨毛結節性滑膜炎、踝扭傷等相鑒別。
綜上所述，高頻肌骨超聲是重要影像學檢查手段。應用高分辨率超聲可清晰顯示關節周圍結構的病變，具有無創、重復性好，經濟等優勢，可提高術前診斷準確率，為臨床早期診斷提供依據，具有重要的臨床應用價值。