臨床資料
患者 男，36歲。在外地打工時不慎從約3米高處墜落，右手撲地，當時腕部腫疼，不敢活動。到當地醫院就診，拍片檢查，診斷為右腕舟骨骨折，行石膏外固定，回家休息養病。4周后來本院拍DR片復查，示右腕舟骨骨折石膏外固定。8周后又來本院去石膏復查，拍右腕正側位片，正位片示腕骨輕度骨質疏松，舟骨腰部橫行骨折，頭舟間隙及橈舟間隙消失，頭骨向近側移位，腕關節變短，月骨向尺側移位，舟月間隙明顯增寬，呈現Terry-Thomas征陽性；側位片見近側骨折段向掌側脫位，斷面向前，頭月及橈月關系基本正常。
診為右腕舟骨陳舊性骨折伴近側骨折段掌側脫位（圖1，2）。由于時間較長，已不能閉合復位，患者不愿手術治療。
討論
發病機制：舟骨位于腕的外側部，周圍有韌帶固定，跨越腕中關節，連接遠近兩排腕骨，是兩排腕骨運動的連桿，也是維持腕骨穩定的重要結構，所以在暴力作用下較其它腕骨更易折斷。但是舟骨骨折后近段掌側脫位甚少見，未見文獻報告，其可能的損傷機制是手掌著地摔傷時，腕關節呈極度背伸位，舟骨受遠近排腕骨的擠壓，成為應力集中點，首先造成舟骨骨折；同時腕部極度背伸造成橈骨與頭狀骨間的掌側間隙增寬，頭狀骨與月骨及舟骨近端之間的掌側韌帶與關節囊破裂，暴力繼續作用的結果是頭骨將舟骨近段擠出腕關節出現掌側脫位，并向近側移位擠占了舟骨的部分空間，同時將月骨擠推向尺側移位，造成頭月關節半脫位。
漏診原因分析：通過對本病例診查過程回顧分析，主要有以下幾方面原因導致漏診：①由于舟骨骨折后近段掌側脫位罕見，對其缺乏應有的認識和診斷經驗；②只滿足于骨折的診斷，或骨折掩蓋了脫位的臨床及影像表現，查體及閱片不夠仔細；③對正常腕關節解剖結構及影像表現不熟悉，特別是側位片由于腕骨相互重疊，使各腕骨難以辨認，可能將脫出之近段舟骨誤為正常位置的腕骨。正常腕關節側位片腕骨大致投影為1個以月骨為頂角，遠排腕骨遠側關節面為底邊的三角形，如果變成四邊形說明腕關節有異常，此時應仔細分析形成原因（圖2）。
舟骨骨折近段掌側脫位的診斷及鑒別：有明確外傷史，X線檢查有舟骨骨折，同時見近側骨折段向掌側脫出，即可診斷。但應和以下幾種情況鑒別：①經舟骨月骨脫位即舟骨骨折近段及月骨掌側脫位，正位示舟骨骨折及月骨脫位表現，側位片示頭月關節脫位，橈骨與頭骨關系正常，月骨連同舟骨骨折近段一起向掌側脫位；②月骨脫位伴舟骨骨折即單純月骨脫位伴舟骨骨折，骨折近段不隨月骨一起脫位，正位片示舟骨骨折及月骨脫位征象，側位月骨向前脫出腕關節致頭月關節脫位，橈舟關系正常；③單純舟骨骨折正位片視骨折斷端有否錯位及旋轉情況，橈舟間隙及舟月間隙和頭舟間隙可正常、狹窄或消失，月骨形態無改變。
側位腕骨重疊成一三角形陰影，腕關節前后無脫出骨折塊。舟骨骨折近段掌側脫位正位片示舟骨骨折，頭舟及橈舟間隙消失，舟月間隙視月骨有無尺側移位可正常、狹窄或增寬，腕關節變短；側位腕關節變成四邊形，前方見脫位之舟骨骨折近段，斷面毛糙不光整，頭月及橈月關系正常。