患者，女，27歲，不明原因發熱1個月，伴干咳。2年前發現右側胸壁一直徑1.5 cm膿腫。主動脈CTA顯示升主動脈假性動脈瘤（圖1）。
入院后給予抗結核治療及營養支持治療1個月后，于2014年6月18日行“升主動脈置換、右半弓置換、升主動脈膿腫清除術和胸壁結核病灶清除術”。術中見心包粘連，升主動脈右側壁及后壁增厚，被干酪樣壞死物質包裹（圖2）。主動脈后壁距瓣環上約2.5 cm處可見一直徑約1.5 cm破口，向后與假性動脈瘤相通，瘤體內可見較多干酪樣壞死物質。
切除升主動脈及側壁、后壁假性動脈瘤，并徹底清除升主動脈旁干酪樣壞死物質。深低溫（鼻咽溫20℃），停循環，以無名動脈插管供血選擇性腦灌注，將26 mm人工血管與主動脈右弓部吻合，縫合完畢后，阻斷人工血管，恢復體外循環，人工血管近端與主動脈竇管交界處端端吻合。充分排氣并開放循環后，心臟自動復搏。
術中標本送病理證實為結核性感染。術后2周患者出院，出院后繼續抗結核治療。隨訪6個月患者情況良好。
討論
結核性主動脈瘤在臨床上較少見，發病年齡(50±16)歲，其中88%為假性動脈瘤，且多為單發，病死率極高。國內近年文獻報道少。臨床表現有發熱、咳嗽、盜汗和體質量下降等結核感染表現，只有結核性主動脈瘤破裂自止形成假性動脈瘤，出現臨床癥狀如局部搏動性腫物、背痛和胸痛等，行CT或血管造影才得以確診。
結核桿菌侵犯主動脈主要通過主動脈內膜種植、隨主動脈滋養血管到達主動脈中膜或外膜或附近的結核病灶直接傳染主動脈引起主動脈感染。本例考慮主動脈周圍結核病灶直接侵犯主動脈可能性大。
目前治療包括有效的抗結核治療以及手術治療。一旦結核性假性動脈瘤形成，出現胸、腹痛等癥狀，破裂速度可能相當快，隨時會危及生命，因此提倡盡早手術，減少死亡。手術方式包括人工血管原位重建、解剖外旁路重建或血管修補術，手術成功的關鍵是盡快阻斷瘤體兩端的主動脈，以避免瘤體破裂引起致命性的大出血。
近年來，隨著腔內血管技術的發展，有報道顯示覆膜支架腔內置入可成功治療結核性腹主動脈假性動脈瘤。作為一種結核性主動脈假性動脈瘤破裂的搶救措施，對于高齡、一般情況差和難以耐受手術的患者，覆膜支架腔內置入術是一種較好的選擇。術后充分引流很關鍵。本例術中采用自心底到橫竇置引流管，主動脈后壁放置抗結核藥物，防止術后二次感染。
臨床醫師應該認識到該病有潛在的致命危險，特別是在結核病活動期，盡早完善血管造影等檢查，盡早診斷是成功治療的關鍵。臨床懷疑本病時應及早采取抗結核治療，一旦發現有動脈瘤形成，盡快手術治療。