病例資料
患者女，57歲，因“發作性氣促、胸悶伴暈厥四年余，加重半個月”于2013年4月24日入院。入院前近半個月來癥狀加重，氣促、胸悶伴暈厥發作頻繁，當地醫院予降壓、強心、利尿等處理后轉來我科。
查體：體溫37.2℃，脈搏71次/min，呼吸19次/min，血壓146/67mmHg（1mmHg=0.133kPa），兩肺呼吸音粗，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線外側12.5px，心濁音界有所擴大，律齊，胸骨右緣第2肋間可聞及3/6級以上收縮期粗糙噴射性雜音，心尖區可聞及響亮粗糙、音調較高的3/6級以上收縮期吹風樣雜音，四肢末段畸形，關節強直，四肢水腫明顯。
心臟超聲示：主動脈瓣中度狹窄，脫垂伴重度關閉不全，贅生物可能，二尖瓣中-重度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全，射血分數（EF）55%。
生化全套：乳酸脫氫酶248 U/L，三酰甘油2.34 mmol/L，鈉146.5 mol/L，C-反應蛋白44.5 mg/L，尿酸434 umol/L，腺苷脫氨酶33.6 U/L，L-膽固醇3.15 mmol/L，載脂蛋白B1.36 g/L，谷氨酰轉肽酶79.9 U/L。
入院診斷：（1）主動脈瓣狹窄伴關閉不全；（2）二尖瓣關閉不全；（3）三尖瓣關閉不全；（4）心功能IV級；（5）高血壓病；（6）類風濕性關節炎；（7）甲狀腺功能減低。4月26日送3組血培養，取血間隔30min。
4月28日最高體溫：39.01，檢驗科報告血培養結果為革蘭陽性菌。
修正診斷為：（1）感染性心內膜炎a.主動脈瓣狹窄伴關閉不全，b.二尖瓣關閉不全，c.三尖瓣關閉不全；（2）心功能IV級；（3）高血壓病；（4）類風濕性關節炎；（5）甲狀腺功能減低。
治療：經驗性給予萬古霉素0.5g，3次/d。4月30日三次血培養結果均為“豬紅斑丹毒絲菌”，藥敏結果示菌株對青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星敏感，對復方磺胺甲噁唑、諾氟沙星、多黏菌素及萬古霉素耐藥，遂改為青霉素8.0MU2次/d。
5月21日血培養結果：無細菌生長。5月22日行主動脈瓣置換+二尖瓣成形+三尖瓣成形手術，贅生物培養陰性。術后繼續抗感染治療6周，患者于7月5曰康復出院。隨訪3個月未見復發。
討論
感染性心內膜炎臨床表現缺乏特異性，不同患者差異很大，老年或免疫缺陷患者甚至無明確發熱病史。超聲心動圖和血培養是診斷感染性心內膜炎的兩塊基石。患者超聲心動圖異常（贅生物可能），且有血培養陽性、瓣膜病變、發熱（體溫>38.℃），根據改良杜克（Duke）標準，可確診為感染性心內膜炎。
在感染性心內膜炎的致病菌中，草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等陽性球菌最為常見，豬紅斑丹毒絲菌引起感染性心內膜炎國內鮮見報道。豬紅斑丹毒絲菌是人畜共患的病原菌。
丹毒絲菌屬主要包括兩個種，紅斑丹毒絲菌（E. rhusiopathiae）和扁桃體丹毒絲菌（E. tonsillarumm），1880年由Koch首次分離，1886年被描述為豬丹毒，1909年Rosenbach從人類類丹毒引起的皮膚損傷分離出該菌，才被認為是人類的致病菌。
丹毒絲菌是引起豬、火雞、雞、鴨、食火鳥和羊等動物產生嚴重疾病的致病菌。人感染該菌一般通過接觸感染的動物或被其污染的產品。雖然不同類型的動物、禽類均攜帶該致病菌，引起人類感染的最重要的豬紅斑丹毒絲菌宿主是豬。
20%~40%的健康豬貯藏該菌，且多于豬的扁桃體或排泄物中檢測到。豬紅斑丹毒絲菌可以在水中存活達2周，在咸肉、熏火腿中存活幾周，在黏土、被污染的土壤或動物尸體中長期存活。
豬紅斑丹毒絲菌感染的危險因素是職業性接觸攜帶致病菌的動物，細菌通過受損的皮膚感染，甚至有報道通過完整皮膚。另有報道有一例豬紅斑丹毒絲菌感染致肺炎患者，提示該菌也許可以通過吸入傳播，但尚不確定。人與人之間的傳播尚未有報道。本例患者為家庭主婦，養雞2年余，但沒有明顯皮膚、黏膜外傷史，感染途徑不明。
豬紅斑丹毒絲菌是一種薄的、多形的、非孢子的專性厭氧的革蘭陽性桿菌。它不會運動，不能發酵蔗糖且不能形成清楚的菌落，是略微α溶血的兼性厭氧菌。它需要各種各樣的氨基酸、核黃素和少量油酸生長。對過氧化氫酶、氧化酶、甲基紅、吲哚和福格斯-普里斯考爾反應陰性。
較多應用的檢測方法是API Coryne系統或聚合酶鏈反應技術。豬紅斑丹毒絲菌可以通過兩種不同的方式逃避免疫系統，當缺乏特殊的宿主抗體，可以避免免疫細胞的吞噬作用，這可能是由形成不耐熱的莢膜所導致；而存在特殊抗體時，該菌盡管遭遇了被免疫細胞吞噬仍能繼續在細胞內繁殖。有報道稱神經氨酸酶在細菌接觸和侵人宿主細胞中起重要作用，但機制尚不明確。
豬紅斑丹毒絲菌感染最常見的為類丹毒樣皮膚感染，感染部位腫脹、疼痛、呈紫色、發硬，大多數案例發生于夏季秋初，感染者年齡跨度大，損傷持續2~4周，有自限性；也可能會產生更嚴重的表皮癥狀，伴隨廣泛的、紫斑疹，呈紫色且有容易辨認的、隆起的邊緣，疼痛且瘙癢。報道常顯示疹子先發，接下來可能是咽炎。
血培養一般為陽性，偶爾也會引起局部的淋巴管炎、關節炎，伴高熱，也可引起心內膜炎、敗血癥等疾病，特別是對于有免疫缺陷的患者（紅斑狼瘡患者、HIV感染者、口咽癌患者等）。兒童感染該菌可能會發生急性白血病、新生兒敗血癥等。
在治療方面，Venditti等對10株豬紅斑丹毒絲菌株的藥敏試驗結果顯示，該菌對青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林、克林霉素和氟喹諾酮類藥物敏感。
6株對萬古霉素耐藥，4株中介。該菌對萬古霉素耐藥是內在性耐藥而非獲得性耐藥，且有賴于vanC型基因替考拉寧和達托霉素對該菌的抑制作用稍強于萬古霉素，但都不令人滿意。
總之，β-內酰胺類抗生素是該菌的首選藥物，氟喹諾酮類藥物可用于β-內酰胺類過敏的患者。本例患者感染的豬紅斑丹毒絲菌對青霉素等敏感，治療6周后患者康復，隨訪后未見復發。
豬紅斑丹毒絲菌不是感染性心內膜炎的常見致病菌，且感染途徑具有極大的隱蔽性，提示臨床醫師在診斷時應詳細詢問患者病史、接觸史，結合臨床癥狀、輔助檢查結果，及早明確病原菌，這是治療成功的關鍵。