患兒，女，2歲，8.7kg，因“頸部皮疹、聲音欠響亮1月余，咳嗽、氣促7 d”入院。約1月前家長發現患兒頸部可見紅斑，繞頸一周。同期患兒聲音開始欠響亮，無明顯聲嘶，無呼吸困難。逐漸食欲變差，僅喝牛奶。13 d后患兒開始出現咳嗽，干咳無痰，伴氣促，煩躁，口服”頭孢克洛”病情無好轉。18 d后患兒氣促明顯，煩躁不安，經霧化平喘，抗感染等治療2 d無好轉，遂以”重癥肺炎”收入我院。
查體：RR 35次/分，SpO2 96%，神清，體型消瘦，頸部可見～圈紅色瘢痕。胸廓正常，三凹征明顯，吸氣相延長，雙肺可聞及粗濕噦音。輔助檢查：動脈血氣pH 7.31，PCO2 58 mm Hg，PO2 100 mm Hg（FiO2 24%）。
上消化道造影食管未見明顯狹窄及擴張。胸部CT：雙肺可見較多斑片狀影，右肺中葉及左肺下葉部分實變，胸廓入口水平氣管局部稍狹窄，余氣管支氣管通暢。纖維支氣管鏡：聲門活動差，不能完全閉合，進入氣管后約2 cm可見一白色異物靠近氣管背側1/3處，橫跨在氣管內。
頸部血管彩超：（1）頸部環狀強回聲光帶：疑異物；（2）氣管聲像：異物橫貫氣管?（3）雙側頸內靜脈低回聲團：血栓形成；（4）頸部軟組織損傷。頸部軟組織彩超：頸部線狀強回聲結構：考慮異物。
經全院大討論后診斷：（1）頸部環形異物：頸部壓迫綜合征，雙側頸靜脈血栓形成，聲帶麻痹（喉返神經受壓），頸部軟組織損傷，主氣管異物（線樣物質橫跨氣管）；（2）支氣管肺炎，肺實變：（3）蛋白質一能量營養不良（消瘦型）。處理意見：患兒雙側頸靜脈血栓形成，如不及時解除頸部環形異物壓迫，必將因雙側頸靜脈栓塞死亡。擬多科室合作行支氣管鏡檢+頸部探查術。
手術目的：（1）解除頸部壓迫，（2）取出氣管內異物。手術步驟分三部分：（1）首先行支氣管鏡檢，確定異物位置及活動度；（2）再行頸部探查，松解頸部疤痕組織，尋找異物；（3）最后經氣管內取出異物，完成手術。術后藥物溶栓，必要時開胸經血管取栓。
麻醉經過：備氣管切開包及不同型號的氣管套管，氯胺酮、咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚及七氟醚保留自主呼吸麻醉誘導，面罩供氧，麻醉完善后，耳鼻喉科醫師以喉鏡挑起會厭，暴露聲門，導入STORZE硬支氣管鏡（3.5號），見聲門下約2.0 cm處氣管內后1/3處橫行白色線樣異物，輕牽拉異物不動，退鏡。鏡檢過程中經支氣管鏡側孔持續給氧。鏡檢結束后麻醉醫師在喉鏡明視下窺見聲門，發現氣管內后1/3處橫行白色線樣異物，插D 4.0帶囊氣管導管順利通過，妥善固定氣管導管，靜脈注射順式阿曲庫銨，機控呼吸，以七氟醚氣管內吸入及瑞芬太尼靜脈泵注維持麻醉。
普外科醫師開始行頸部探查，歷時35 min，未見異物，要求耳鼻喉科醫師再行支氣管鏡檢后決定進一步手術方案。耳鼻喉科醫師用喉鏡暴露聲門后，麻醉醫師退出氣管導管，此時仍可見線樣物橫在氣管后1/3處，以支氣管異物鉗夾住異物輕拉，發現其彈性較大，似可拉出聲門。術者以顯微喉剪伸至聲門下，沿線樣異物貼氣管右側內壁剪斷異物，稍用力將異物拉出，為約12 cm長的橡皮筋。再次檢查各支氣管，未見異物殘留。頸部創口縫合后患兒帶管送ICU。
討論
該病例非常罕見，麻醉風險極大。首先.麻醉誘導后可能因氣管內異物阻礙，出現氣管插管困難。因異物處于聲門下2～3 cm，氣管導管必須越過異物才能保證術中的氧供。而異物靠近氣管背側1/3處，彈性差，為了氣管導管能順利通過異物處，需選擇型號偏小的氣管導管。為了防止術中血液及壞死脫落組織落入氣道，造成氣道梗阻。有必要選擇帶囊氣管導管。
若套囊卡在異物所處位置，或將異物掛斷，導致異物脫落，甚至氣管內出血，患兒都將面臨缺氧的危險。因此我們在做好氣管切開的準備后，以保留患兒自主呼吸的方式行麻醉誘導，如果出現氣管插管困難，將考慮行氣管切開。其次，麻醉手術期問面臨的一些風險也可能是致命的。手術操作有可能引起頸靜脈血栓脫落，甚至導致肺動、靜脈栓塞、心肌梗死、腦梗死等，危及生命；分離血管周圍組織時可能損傷頸部血管，導致頸部動、靜脈破裂，出現大出血而引起死亡；也可能因氣管斷裂或氣管瘺，需進一步緊急處理或行氣管重建術。因此安排胸外科醫師及體外循環組灌注師，隨時準備緊急行體外循環，挽救患兒生命。
最后，在耳鼻喉科醫師行支氣管鏡檢取異物的過程中，麻醉醫師間斷面罩加壓給氧，手控通氣。當患兒SpO2下降至85%時立即要求術者退鏡，麻醉醫師面罩給氧，待SpO2上升至100%后術者再次下鏡，保證患兒術中充足的氧供。
術中患兒心率、血壓等各項生命體征平穩，無不良反應發生。本例患兒麻醉管理的成功之處在于，針對手術的三個步驟，我們制定了相應的麻醉計劃。行支氣管鏡檢時采取保留自主呼吸的靜吸復合麻醉；普外科醫師行頸部探查時以靜吸復合麻醉加氣管插管的方式維持麻醉；最后耳鼻喉科醫師實施氣管內取出異物的過程則使用靜脈復合麻醉、問斷面罩加壓給氧、手控通氣的方式來維持麻醉，保證患兒氧供。充分的術前準備保證了麻醉的安全實施，為今后類似病例的麻醉管理提供了一定經驗。