小兒頭痛是常見的癥狀，感染所致頭痛仍是常見原因。隨著肺炎支原體感染呈上升趨勢，肺炎支原體感染所致肺外損傷已引起重視，但頭痛易被忽視，尤以頭痛為惟一癥狀且無陽性體征者，易被誤診、漏診，導致病情遷延，增加患兒痛苦，盡早正確診斷十分重要。以下就3年來由肺炎支原體引起頭痛患兒10例進行分析。
1.資料與方法
1.1 臨床資料
收集從2012年3月至2015年2月到本院兒科門診就診、最后確診為肺炎支原體感染所致頭痛患兒10例。其中男7例、女3例，年齡6～13歲，平均（8.40±2.12）歲；病程2～12個月，平均（4.80±2.94）個月；輕中度頭痛；發作持續時間20分鐘至48小時；臨床表現見表1。所有患者來本院時均在外院做過多項檢查，包括腦脊液檢查，均無異常。本研究經本院倫理委員會審查批準并經患者家屬知情同意。
1.1.1 納入標準
①反復發作頭痛為惟一癥狀，每周最少發作1次，每次20分鐘至1小時。②無頭痛（特別是偏頭痛）家族史。③在外院做過多次檢查包括腦脊液檢查無異常。④體檢無異常。⑤視頻腦電圖、頭顱磁共振無異常。⑥肺炎支原體抗體1:80以上。⑦解熱鎮痛藥能緩解頭痛（治療開始7天內可使用，以后不再使用）。⑧抗肺炎支原體治療2個月頭痛癥狀消除并在6個月無復發者。
1.1.2 排除標準
①伴有除頭痛以外的其他癥狀。②有腦外傷史，或頸以上有手術史，或有眼、鼻、鼻竇、增殖體、口腔疾患史，或頸部疾患。③可疑癲癇、癔癥。④有上呼吸道感染表現。⑤發熱。⑥抗肺炎支原體治療期間仍頻繁發作，用解熱鎮痛藥無緩解者。
1.2 肺炎支原體抗體檢查
肺炎支原體抗體檢測為明膠顆粒凝集法，通過人工合成的肺炎支原體（Mac株）細胞膜致敏的明膠顆粒與人血清中存在的肺炎支原體抗體發生肉眼可見的凝集反應，通過觀察其凝集反應的發生，對患兒血清中的肺炎支原體抗體進行半定量分析，1:40以上為陽性，本試驗定為1:80陽性。
1.3 治療
1.3.1 治療方法
對肺炎支原體抗體在1:80以上的頭痛患兒，常規先用阿奇霉素10mg/（kg·d），加入5%葡萄糖液中配成1mg/ml，靜脈滴注每日1次，共用7天，后用乙酰螺旋霉素片">乙酰螺旋霉素片口服25～30mg/（kg·d）分3次口服，連用2周。
1.3.2 療效評判
臨床療效參照《抗菌藥物臨床研究指導原則》[2]相關標準判斷。顯效：抗肺炎支原體治療3周頭痛癥狀消失，血小板計數下降（自身治療前后比較）≥20%，2個月后查肺炎支原體抗體濃度下降1倍，6個月無復發；有效：治療4周頭痛癥狀消失，3周血小板數下降≥20%或治療前后數值正常，2個月后查肺炎支原體抗體濃度下降1倍，6個月無復發；無效：4周后頭痛仍存在或4周內癥狀消失，6個月內又復發。
1.4 統計學處理
采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。抗體滴度經對數轉換后再作治療前后比較。
2.結果
10例患者均做了視頻腦電圖皆無異常；磁共振成像示顱腦無異常；經顱多普勒示1例大腦中動脈血流速減緩，另1例雙大腦前動脈及基底動脈血流速增速，其他病例無變化。治療前后白細胞、中性粒細胞、血小板計數比較，治療前后肺炎支原體抗體滴度變化。所有患者肺炎支原體抗體滴度全部下降1倍以上。6例頭痛癥狀在第1周消失，4例在2周內消失，6個月內皆無復發。顯效率100%，總有效率100%。
3.討論
頭痛是兒童的常見癥狀，是指位于頭顱上半部即眉以上、耳后至枕下部（發際以上）范圍的疼痛。由多種原因刺激、壓迫、牽拉頭面部疼痛敏感結構所致。頭顱除顱骨、腦實質、大部分硬腦膜及軟腦膜、室管膜、脈絡膜、腦室內壁上皮細胞外的組織，都有疼痛感受性。Colombo等報道，在意大利確診小兒頭痛的時間是20～39個月，在美國，主要關注是偏頭痛、緊張性頭痛；在國內，更多關注是中樞神經系統感染引起的頭痛，對其他部位感染引起頭痛，在兒科范圍內報道不多。肺炎支原體在兒童中感染率為45%，并呈上升趨勢。由肺炎支原體感染所致非中樞神經系統損傷性頭痛是其肺外表現之一，并非少見，涂逸君報告了成人1例。而肺炎支原體感染所致頭痛作為惟一癥狀者雖少見但并不罕見，但報道較少。
對人致病的支原體主要為肺炎支原體、人型支原體、生殖器支原體、穿通支原體和溶脲脲原體5種。而肺炎支原體蛋白黏附于細胞器上，入侵呼吸道黏膜后長在纖毛上皮之間，隱藏在細胞間隱窩內。肺炎支原體的黏附作用由一種特殊的頂端黏附細胞器調控，需要一系列復雜的過程。機體受肺炎支原體感染，骨髓來源的細胞膜表面有Toll樣受體，能夠通過相關途徑誘導產生大量促炎因子，激活天然免疫系統，介導炎癥反應。炎癥過程中血小板激活因子產生，除激活血小板外，還有收縮血管作用，低濃度可舒張血管。一方面肺炎支原體與宿主細胞膜具有相似的抗原成分而逃避宿主的免疫監視，形成長時間的寄居。另一方面肺炎支原體與人體心、肺、肝、腦、腎及平滑肌等組織存在著部分共同抗原，當肺炎支原體感染后可產生相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物而激活補體，導致多系統或器官免疫損傷，出現肺及肺外多器官損害。除上述感染的直接損傷、免疫系統過度激活后的劇烈的炎癥反應、肺炎支原體與機體組織部分共同抗原引發的免疫損傷外，有作者認為血液處于高凝狀態易引發血管炎或血栓形成，也是肺炎支原體引起肺外并發癥的機制之一。
而肺炎支原體感染引起一系列免疫介導的神經系統綜合征被認為是肺炎支原體感染引起中樞神經系統疾病的主要機制。故絕大多數病例只有血清肺炎支原體抗體水平升高，腦脊液檢查不論是病原體還是抗體絕大多數為陰性，其常規和生化檢查基本正常。直接侵犯中樞神經系統時，在腦脊液中檢測出肺炎支原體或肺炎支原體IgM即可確診，但抗體要在肺炎支原體感染后的1～2周出現。熊學琴等報道，腦脊液肺炎支原體IgM僅3例陽性，22例以中樞神經系統損害直接起病，無肺炎的癥狀及體征。本研究中，10例患兒在外院做了多種檢查，其中包括腦脊液檢查、顱腦磁共振成像及腦電圖皆無異常，來診后又復查了磁共振成像及腦電圖，未見異常，故沒有肺炎支原體感染所致中樞神經系統損害證據。由于患兒只有頭痛為惟一癥狀，缺乏呼吸道癥狀，體檢及儀器檢查無明顯異常，很難把肺炎支原體陽性與頭痛的聯系起來，這是造成病情遷延的原因之一；原因二：肺炎支原體抗體滴度的變化比人們認為的要快，最短2天可查到，1個月就可降1倍，根據個體不同而異，沒有復查肺炎支原體抗體易誤判；原因三：有些病例確實單用阿奇霉素口服很難治愈肺炎支原體感染；原因四：多數被誤診為偏頭痛予以布洛芬等治療，有些緩解便確信其診斷。大多數神經系統并發癥在呼吸系統癥狀2～4周后出現，但也有近20%的患者沒有任何前期表現或者與呼吸道感染同時發生，由此增加了診斷的難度。本文10例僅有頭痛癥狀，無其他系統感染癥狀及體征，只有靠實驗檢查方法鑒別。張惠光等認為：高敏C反應蛋白與降鈣素基因相關肽鑒別感染性頭痛與偏頭痛有一定作用：感染性頭痛的高敏C反應蛋白大于偏頭痛者；偏頭痛發作期，降鈣素基因相關肽大于感染性頭痛者，先兆期及緩解期與感染性頭痛相當，并認為感染性頭痛也有偏頭痛的特征。
本研究，10例患兒肺炎支原體抗體全部陽性，提示有肺炎支原體感染；并且血小板增高，提示機體有炎癥；經顱多普勒可見少數患者顱內血管收縮或擴張，說明頭痛與血管舒收有關。這些不能說頭痛與肺炎支原體有關聯，要說明有關聯必須進行診斷性治療。經本院倫理委員會及家屬同意，患兒用阿奇霉素靜滴7天，后改用乙酰螺旋霉素口服14天。其中，6例患兒頭痛在治療7天后消失；3例患兒在治療8天后消失；1例治療10天后消失。3周后復查患兒血小板已降至正常，肺炎支原體抗體滴度與治療前相比已降低1倍，追蹤半年無復發最后確診。總之，炎癥使血管收縮或舒張引起頭痛，當僅有頭痛、又無其他癥狀、體檢“正常”、儀器檢查無異常、肺炎支原體抗體陽性、血小板升高時要考慮到肺炎支原體所致頭痛，有效抗肺炎支原體治療后如半年無復發可確診。由于本研究例數少，相關問題還得進一步探討。