1病例
患者，女，18歲，身高3000px，體重37kg，入院診斷：1）雙耳前瘺管合并右耳前瘺管感染；2）苯丙酮尿癥。
患者母親述：患者于出生4個月時因發育遲緩就醫，疑為“腦性癱患”，未進行醫療干預，至7歲時明確診斷為“苯丙酮尿癥”，后給予低苯丙氨酸飲食治療，目前病情穩定，但智力低下（約2歲水平），生活不能自理，有不自主肢體活動伴自殘行為，口服安定片后可緩解癥狀。
患者術前各項化驗檢查無明顯異常，心電圖示：竇性心動過速，HR108次/min。查體不配合，身體發育低于正常水平。擬在全麻下行雙耳前瘺管切除術。麻醉前肌注阿托品0.3mg。患者入室時有肢體不自主運動且不能配合麻醉操作，給予咪達唑侖每次2mg共4mg靜脈注射，意識淡漠后推入手術間連接心電監護及腦電雙頻指數（BIS）監測儀：BP 98，65mmHg，HR 114次/min，SpO2 98%，BIS值82。
此時，患者仍有不自主肢體活動，面罩吸入高濃度（8%）七氟醚快速誘導，同時靶控輸注瑞芬太尼2.5ng/mL（血漿靶濃度），1min后下調七氟醚吸入濃度至4%，3min后患者肢體活動消失，BIS值降至54，HR降至70次/min左右，BP 90/62mmHg，下調七氟醚吸人濃度至2%同時行喉罩置入、機械通氣，SpO2 99%，PetCO2 40%，BIS值45，手術開始。
為減少全身麻醉藥物用量，常規2%鹽酸利多卡因術區浸潤麻醉。手術開始后10min患者BIS值降至40，HR降至57次/min，調整瑞芬太尼血漿靶濃度為2.0 ng/mL、七氟醚吸入濃度1.8%，BIS值逐漸升至43左右，HR80次/min、BP 80/58 mmHg、SpO2 99%、PetCO2 42%。并以此水平維持至手術結束，手術用時70min。
術畢停藥5min后BIS值78，自主呼吸恢復，8rnin后BIS值84，患者出現肢體運動，吸空氣SpO2可維持92%以上，徹底清理口腔后拔除喉罩，留觀約25min，患者各項生命體征恢復達入室水平并維持穩定，送返病區。3天后患者康復出院。
2討論
苯丙酮尿癥（PKU）是一種先天性常染色體隱陛遺傳性疾病，因納入新生兒疾病篩查且早期治療效果滿意，現已少見合并嚴重發育障礙的病例。本例患者因確診時間晚，錯過最佳治療時機，導致明顯的身體、中樞神經系統及智力發育障礙。由于配合度差，患者在外科手術時往往需要全身麻醉。而中樞神經系統發育和功能的異常，使麻醉醫師在管理此類患者麻醉時不易準確估算麻醉藥用量及判斷麻醉深度，國內也未見相關的指導性文獻可供參考。
苯丙酮尿癥的主要治療方法之一為低苯丙氨酸飲食療法，而丙泊酚注射液中含有蛋白質成分，故不適用于此類患者。本例患者全身麻醉的鎮靜藥物主要選擇咪達唑侖和七氟醚，鎮痛藥物選擇超短效阿片類藥物瑞芬太尼，由于手術及喉罩置入操作對肌松條件要求不高，故未給予肌松藥物。
腦電雙頻指數（BIS）近年來用于監測鎮靜與催眠深度、指導全麻術中管理已得到廣泛的臨床應用，其意義獲得肯定。但能否適用于中樞神經系統發育受損的苯丙酮尿癥患者尚無文獻證實。苯丙酮尿癥患者腦電圖可出現多種異常改變，接受治療時的年齡越大，腦電圖異常率越高，異常程度越重，但此類患者在經治療血苯丙氨酸濃度降至理想范圍后，絕大多數患者腦電圖也可改善或恢復正常。這是否會影響BIS監測的準確性尚無定論。就本例患者的麻醉觀察來看，BIS監測體現出一定的麻醉管理指導意義，但由于相關病例數量不足，其可靠性有待證實。
從麻醉的用藥量及術中監測情況發現，本例患用藥量未達常人水平但麻醉深度偏深（臨床麻醉BIS值范圍為40~60），這與聯合使用局部麻醉和手術操作刺激小等因素有一定關系，但不排除患者中樞神經系統發育不健全造成的影響。因苯丙酮尿癥對大腦發育的影響包括腦白質改變、腦發育異常、顱腔縮小、腦萎縮性改變，病變以腦白質為重，部分患者可見不同程度的大腦皮質灰質萎縮。這些病理改變可能導致麻醉藥物相對過量。
本文經驗總結如下：1）苯丙酮尿癥合并中樞神經系統發育受損的患者全身麻醉可選用咪達唑侖和七氟醚誘導，瑞芬太尼和七氟醚維持，酌情使用肌肉松弛劑，不推薦使用異丙酚。2）麻醉藥物的用量較常人偏小。3）BIS可用于指導此類患者的麻醉管理，但其可靠性有待證實。