病歷資料
患者，男性，30歲，因“4年內發作性雙下肢乏力、酸痛2次，心悸手抖2個月”入院。
4年前患者無明顯誘因下出現雙下肢乏力，以小腿為主，伴酸痛，無肌肉紅腫、抽搐，無關節紅腫，無畏寒發熱，無怕熱心悸。到當地醫院神經內科就診，查肌電圖正常，未予特殊處理，癥狀持續約2周后自行緩解。入院前2個月余，患者劇烈運動后雙下肢乏力復發，程度較前加重，以大腿為主，感行走、蹲位起立困難，伴肌肉酸痛，怕熱、多汗、心悸、手抖，口干，多飲，每日飲水量2 000～3 000 ml，尿量多，無多食易饑，無呼吸困難。到當地醫院就診，查血鉀3.3 mmol/L，血鈣2.89 mmol/L。查胸部CT未見異常，予補鉀治療，仍感乏力。至我院門診，查甲狀腺功能和血尿電解質。結果提示甲亢，血鈣和PTH升高，肌酶正常。診斷為甲狀腺功能亢進癥（甲亢）合并甲狀旁腺功能亢進癥（甲旁亢）。予忌碘飲食，丙基硫氧嘧啶（PTU）100 mg，tid，口服。復查血鈣達3.16 mmol/L，血磷0.7 mmol/L，給予大量補液、速尿、密鈣息、西咪替丁等降鈣治療。患者訴下肢乏力加重，為進一步診治，收住我科。
體溫36.9℃，脈搏94次/min，呼吸18次/min，血壓145/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），體重66 kg，身高176 cm，體重指數21.31 kg/m2。神清，精神可，體形中等，淺表淋巴結無明顯腫大。頸軟，雙甲狀腺II腫大，未聞及雜音。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，HR 94次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區無扣痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級。手抖（－）。肛指檢查（－）。
血電解質：K+ 3.93 mmol/L（正常參考范圍3.50～5.10，下同），Na+ 142 mmol/L（130.0～147.0），Cl- 112 mmol/L（95.0～108.0），Ca2+ 3.12 mmol/L（2.00～2.75），P3- 0.91 mmol/L（0.80～1.60）。
24 h尿電解質：K+ 138.60 mmol/24 h（36～90），Na+ 396.0 mmol/24 h（137～257），Cl- 445.5 mmol/24 h（170～250），Ca2+ 24.80 mmol/24 h（2.5～7.5），P3- 68.72 mmol/24 h（16.15～42）。
肝功能：谷丙轉氨酶18 IU/L（10～64），谷草轉氨酶18 IU/L（10～42），堿性磷酸酶（ALP）88 IU/L（38～121），白蛋白37 g/L（32～55）。
腎功能：血尿素氮2.3 mmol/L（2.5～7.1），肌酐55 μmol/L（53～115），尿酸411 μmol/L（160～430）。
空腹及餐后2 h血糖、血脂、24 h尿蛋白、尿可滴定酸、血氣分析、血尿皮質醇均正常。
血PTH 2次分別為136.9 pg/ml（15.0～68.3）和105.6 pg/ml。
血清骨鈣素76 ng/ml（10～23）、25-OH-D 23.77 nmol/L（＞50）、P1NP 220.00 ng/ml（16.27～73.87）、CTX 3.510 ng/ml（0.025～0.573）。
甲狀腺功能：T3 3.36 nmol/L（0.89～2.44），T4 171.18 nmol/L（62.67～150.84），FT3 10.28 pmol/L（2.63～5.70），FT4 29.06 pmol/L（9.01～19.04），TSH 0.000 5 mIU/L（0.35～4.94）。促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）5.32 IU/L（＜1.75 IU/L），甲狀腺抗過氧化物酶抗體（TPOAb） 58.13 IU/ml（＜5.61 IU/ml）。
腫瘤指標：CEA、AFP、CA125、CA199、PSA、f-PSA及CK-Mb、LDH均正常，尿本周氏蛋白（－）。
頸部B超提示雙甲狀腺彌漫性病變，甲狀旁腺區未探及明顯占位性病灶。99mTc-MIBI提示雙側甲狀腺彌漫性病變，左側甲狀腺下極下方小結節，放射攝取不高，雙側甲狀旁腺未見明顯異常顯影。頸部CT提示雙甲狀腺大小，形態，密度未見明顯異常。腹部B超見雙腎結晶。
由于患者高鈣血癥時的血清PTH升高，腎功能正常，首先考慮為原發性甲旁亢。但影像學檢查未發現明顯占位。外科會診后建議先予控制甲亢及血鈣，待病情穩定條件許可時，進一步明確定位診斷，必要時手術探查。
針對甲亢，給予患者PTU 100 mg，tid，口服，并倍他樂克治療。予補液、降鈣素、靜脈雙膦酸鹽降低血鈣，后復查血鈣2.58 mmol/L，出院后繼續藥物控制甲亢。并嚴密隨訪血鈣、甲狀腺功能情況。經治療后甲狀腺功能較前好轉，但血鈣一直波動于2.8 mmol/L至3.2 mmol/L之間。血鈣大于3 mmol/L時，除予以補液、密鈣息肌肉注射外，還靜脈用雙膦酸鹽。但血鈣在下降一段時間后，又會明顯升高。
在反復尋找甲狀旁腺病灶無果、甲亢基本控制、內科治療高鈣血癥多次復發的情況下，我們做出了外科手術探查的決定。術中發現一 2 cmx1 cm的左上甲狀旁腺病灶，另外在左下、右上和右下各有一 0.5 cmx0.8 cm的甲狀旁腺。切除左上甲狀旁腺和左下甲狀旁腺，術后病理證實為左上甲狀旁腺腺瘤，左下甲狀旁腺無組織學改變。術后予以甲狀腺激素替代、補鈣和維生素D治療。
臨床診斷：原發性甲旁亢合并甲亢（Graves病）。
討論
1．高鈣血癥的病因：
高鈣血癥的常見病因包括原發性、繼發性甲狀旁腺機能亢進、腫瘤相關性和維生素D中毒等。
本例患者血鈣升高、血清PTH升高，首先考慮原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）。診斷PHPT時，需要排除腎功能減退和VitD不足引起的繼發性甲旁亢，尤其是在本病例沒有發現甲狀旁腺占位性病灶的情況下更應排除繼發性PTH升高。但本病例沒有慢性腎功能減退病史，血清肌酐水平正常，在高血鈣的情況下，血清PTH水平無極度升高，這些都與慢性腎功能減退引起的甲旁亢不符。
血清25-OH-D水平低下會促進PTH分泌。但很多PHPT患者都合并有VitD不足，靜脈補鈣或口服補充VitD或其類似物或鈣敏感受體調節劑Cinacalcet有助于鑒別原發性和繼發于VitD不足的甲旁亢。本中心的經驗顯示，繼發于VitD不足的甲旁亢患者血鈣一般低于2.43 mmol/L，而本例患者的血鈣高達3 mmol/L以上，很難支持VitD不足導致的繼發性甲旁亢。此外，甲亢患者VitD代謝加快，腸道對VitD的吸收不足同樣會造成和加重VitD不足。因此，不能僅憑患者存在VitD不足而將血清PTH的升高簡單診斷為繼發性甲旁亢。
腫瘤性高鈣血癥患者的血清PTH降低，而VitD中毒患者的血清25-OH-D水平升高，都與本病例不符，故不考慮腫瘤性高鈣和VitD中毒。
2．甲亢合并高鈣血癥的病因：
本病例的一個重要臨床表現是甲狀腺機能亢進。臨床中一些甲亢患者可同時合并高鈣血癥，但是病因和處理不盡相同。甲亢是低骨量和骨質疏松的主要風險因素之一。甲狀腺功能亢進可引起骨骼及礦物質代謝紊亂。復習文獻顯示約47%的甲亢患者出現高鈣血癥，因Graves病造成的高鈣血癥更高達73%。甲亢患者出現高鈣血癥的機制不清。曾有1例Graves甲亢、高鈣血癥合并胸腺增生的病例，由于胸腺組織可表達TSH受體，受Graves病時升高的TRAb刺激，出現胸腺增生，而且胸腺組織可以合成分泌甲狀旁腺激素相關肽（PTHrP），導致高鈣血癥。但現在一般仍認為甲亢引起高鈣血癥的原因是大量甲狀腺激素對骨骼的直接作用，加快骨代謝轉換率；成骨細胞和破骨細胞的活性均增強，但以破骨細胞活性增加更為顯著。因此甲亢患者骨密度減低，其骨吸收大于骨形成。由于甲狀腺激素使骨吸收增加，致使血鈣水平升高，同時甲狀腺功能亢進也可造成血鎂水平的降低，雙重因素導致PTH處于相對抑制狀態。本中心和國內外其他單位也有Graves病合并高鈣血癥的病例報道。
甲亢合并高鈣血癥的另一個原因是同時罹患甲亢及原發性甲狀旁腺機能亢進癥。甲亢、高血鈣同時甲狀旁腺激素增高則強烈提示甲亢合并原發性甲狀旁腺功能亢進。在這種情況下，即使患者甲狀腺功能得以糾正，其血鈣也難以恢復正常。甲亢合并甲旁亢時，兩種疾病的臨床癥狀可能會互相影響，高代謝、體重減輕等是甲亢的經典臨床表現，而高血壓、尿路結石、骨痛則是甲旁亢的臨床癥狀。所以針對甲旁亢的生化檢查如血鈣、血磷和甲狀旁腺激素等是十分重要的。在本病例中，患者起病時血清鈣和PTH水平即高于正常，血磷在正常低水平。血清骨鈣素、P1NP、CTX增高，尿鈣、磷排出增加；雖然頸部B超及MIBI未發現甲狀旁腺區占位，但控制甲亢后，高鈣血癥仍未解除，故可明確甲亢同時合并原發性甲狀旁腺功能亢進的診斷。以下五條臨床線索可以提示存在非甲狀腺機能亢進引起的高鈣血癥：（1）尿路結石病史和嚴重的骨骼病變；（2）合并食欲下降、厭食、便秘癥狀的甲亢患者；（3）血清鈣和PTH升高；（4）嚴重的低磷血癥；（5）甲狀腺功能恢復正常仍持續存在的高鈣血癥。
3．99mTc-MIBI顯像和B超在原發性甲狀旁腺機能亢進癥定位診斷中的應用：
本病例的另外一個臨床特點是多次影像學檢查沒有發現甲狀旁腺病灶。功能增強的甲狀旁腺病變組織對99mTc-MIBI攝取增高，同時對99mTc-MIBI清除也減慢，通過進行早期和延遲顯像，可顯示功能亢進的甲狀旁腺病灶。因此99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像可作為原發性甲狀旁腺功能亢進癥術前定位診斷的首選方法。但有多種影響因素可導致甲狀旁腺顯像出現假陽性和假陰性。造成假陽性的主要原因有功能活躍的甲狀腺病變（如甲狀腺癌）、腫瘤轉移的淋巴結等；而引起假陰性的原因有甲狀旁腺病灶較小、功能較弱等。MIBI是一種親脂性陽離子復合物，可通過主動轉運和被動擴散的方式通過細胞膜，在細胞內主要分布于細胞線粒體中。細胞攝取MIBI的能力反映了線粒體的數目和細胞活性程度。有報道甲狀旁腺囊腫壁細胞中線粒體密度低者99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像可無陽性發現。此外P-糖蛋白（P-gp）或多藥耐藥相關蛋白（MRP）在甲狀旁腺顯像假陰性中起著一定作用，其機制可能是99mTc-MIBI能被P-gp識別，可作為其底物被泵出細胞外，無法滯留于細胞內。
B超是發現甲旁亢病灶的一個有用手段，尤其有助于發現頸部病灶，但很難發現氣管或食管后以及異位于縱膈的病灶。B超的敏感性在75%～85%左右， 陽性預報率為93%～98%。
本例患者無論是MIBI還是B超均未發現甲旁亢病灶，這雖然少見但也非意外。重要的是對于原發性甲旁亢診斷明確且符合手術指證，尤其是未進行過甲旁亢手術的患者，仍然應該手術探查。當然進一步探索更敏感的術前定位技術是非常重要的。
4．高血鈣合并甲亢的處理：
對于高鈣血癥合并甲亢的患者，應綜合評價患者的情況，鑒別診斷時除了考慮原發性甲旁亢、惡性腫瘤等常見的高鈣血癥病因以外，還需認識到甲亢本身也可引起高鈣血癥，避免漏診誤診。僅由甲亢引起的高鈣血癥，最重要的是控制甲亢。甲亢控制后，血鈣一般很快恢復正常。然而甲亢的控制需一定的時間，此時應及時對癥處理高鈣血癥，防止高鈣危象的發生。
處理原發性甲旁亢同時伴有甲亢病例時，對于符合手術指證的原發性甲旁亢患者如果合并未控制的甲亢，將無疑增加頸部手術風險。因此先控制甲亢，同時積極以內科方式治療高鈣血癥是必須的。積極控制甲亢后，在條件許可情況下應積極進行手術探查，減輕和消除高鈣血癥的危害。本例患者顯然對內科降血鈣處理效果不佳，雖然反復尋找甲狀旁腺病灶無果，但我們還是在患者甲亢基本控制的情況下，做出了外科手術探查的決定。從這個病例中可以看出，對于符合手術指征的原發性甲旁亢，尤其是第一次手術前，即使術前定位檢查陰性也應在充分醫患溝通后實施手術探查以有效治療疾病。