患者男，46歲，因全身反復紅斑鱗屑30年、皮膚黏膜糜爛潰瘍10d于2015年10月14日收住寧夏回族自治區人民醫院皮膚科。患者30年前無明顯原因全身出現大小不一的紅斑，表面覆銀白色鱗屑，伴有瘙癢，無關節腫痛，無膿皰。多家醫院均診斷為銀屑病，給予口服及外用藥物治療(具體不詳)，皮疹有緩解但易反復。后自行服用甲氨蝶呤片，具體劑量不詳，自行根據疾病嚴重程度加減藥物，共服用4瓶(2．5m/片，共400片)。皮疹時好時壞，多于停藥后及季節更替時加重。10d前患者全身多發皮膚黏膜糜爛、潰瘍，伴嚴重疼痛，活動受限，原有銀屑病皮損均糜爛、潰破，收住我科。2011年因急性心肌梗死行植入支架治療。否認其他系統疾病史。
體檢
一般狀況尚可，各系統檢查無異常。皮膚科檢查：全身泛發多處甲蓋至分幣大小紅斑(圖1)，部分紅斑表面覆銀白色鱗屑，鱗屑剝離后基底潮紅。大部分皮疹表面糜爛、潰破，局部少許滲液。部分潰瘍表面結痂，痂皮為血性厚痂，不易脫落。皮疹境界清楚。口唇黏膜、鼻黏膜、龜頭黏膜均伴糜爛、潰瘍。雙腹股溝、陰阜部糜爛，表面少許膿性分泌物。頭發未見明顯束狀發，指趾甲未見頂針狀改變。四肢關節部位皮膚糜爛、潰瘍處觸痛明顯，活動受限。入院后檢查：白細胞2．47×109／L，紅細胞3．8×10”／L，血小板7．2×109／L；乳酸脫氫酶221U／L；肝纖維化5項檢查正常；血鈣1．93mmol／L。皮損組織病理：角質層可見多種炎癥細胞、紅細胞、纖維蛋白及血漿聚集，并可見角化不全，顆粒層變薄，表皮突下延呈杵狀，真皮乳頭小血管擴張充血(圖2)。
診斷
口服甲氨蝶呤過量導致皮膚損害。
圖1患者前胸(1A)、雙下肢(1B)泛發境界清楚的紅斑，表面糜爛，淺表結痂，散在粟粒至甲蓋大小紅斑，表面覆銀白色鱗屑圖2皮損組織病理表皮角化過度、角化不全，角質層內可見多種炎癥細胞、紅細胞、纖維蛋白及血漿聚集，顆粒層變薄，真皮乳頭小血管擴張充血(2A：HE×40；2B：HE×100)
治療
停用甲氨蝶呤；口服葉酸，第1天每6小時25mg，第2、3天每6小時10mg。靜脈輸注紅細胞懸液4U連續2d。加大液體量輸入。局部糜爛、潰瘍處清創換藥后外涂抗生素軟膏。3d后患者皮膚疼痛明顯緩解，可以下地行走，皮膚黏膜的糜爛面明顯愈合，無新鮮皮疹出現。10d后皮膚黏膜糜爛、潰瘍全部干燥，結痂，痂皮脫落，僅留色素沉著斑，血常規、肝功能等指標恢復正常出院。
討論
2009年美國銀屑病治療指南中指出，過量使用甲氨蝶呤可引起急性中毒反應、骨髓抑制、肝。腎肺損害、黏膜潰瘍及罕見的皮膚損害等。這種反應的發生認為是甲氨蝶呤干擾了腎臟的代謝及藥物之間的相互作用引起的”。即使是低劑量甲氨蝶呤，也有可能引起毒性反應。對于銀屑病患者，通常采用口服2．5～7．5mg每12小時1次，36h共服3次。每周如此，控制病情后停藥。超過25mg時胃腸吸收不穩定，應改用肌內注射或腸外給藥。甲氨蝶呤在服藥后1～1．5h達到血濃度峰值，半衰期為4．5h，60％～90％原藥從腎臟排泄。但由于本藥療效明顯且價格低廉，患者自行將其作為長期維持用藥或者未按照要求服用，導致藥物過量。國外報道多例患者均為錯誤使用甲氨蝶呤，將每周服藥3次誤為每天服藥3次。其中1例1周內僅口服15mg即出現皮膚潰瘍。報道的皮膚損害，3=主要包括口腔潰瘍、鼻黏膜潰瘍、齒齦炎、唇炎、軀干四肢環形紅斑、淺表糜爛和潰瘍、原有銀屑病皮損糜爛、潰破、結痂等。這種皮損臨床上非常類似增殖性天皰瘡或尋常型天皰瘡。通過詢問病史及組織病理檢查可以鑒別。在使用甲氨蝶呤時部分患者未同時加服葉酸，但也有患者正確加服葉酸依然出現皮膚黏膜損害。姜蘭香等報道1例28歲男性銀屑病患者，連續使用甲氨蝶呤10m枷，未服用葉酸。12d后出現口腔潰瘍，全身皮膚紅斑、丘疹、糜爛、結痂。停用甲氨蝶呤，給予大劑量維生素c、地塞米松等藥后好轉。本文報告的患者不規律使用甲氨蝶呤400片，歷時1年半左右，首先發現的是皮膚黏膜損傷，住院檢查發現白細胞、血小板降低，乳酸脫氫酶升高，血鈣水平降低。經過治療10d后痊愈。2個月后隨訪時患者再次出現全身散發甲蓋至分幣大小紅斑，表面覆銀白色鱗屑，具有薄膜現象及點狀出血。給予口服阿維A膠囊及局部外用藥物治療，3周后皮損好轉消退，未出現皮膚黏膜糜爛、潰瘍。